Индивидуальная заявка (ходатайство) на путевку в санаторий для ребенка-инвалида и его сопровождающего

Приложение N 3
к Положению
о порядке учета, хранения, выдачи путевок
на санаторно-курортное лечение детям-инвалидам
в возрасте до 18 лет в органах
социальной защиты населения Москвы

                                         Комитет социальной защиты
населения г. Москвы
отдел организации
социальной помощи
семье и детям

РУСЗН "_____________________" ходатайствует о выделении путевки
________________________________________________, проживающему(ей)
(Ф.И.О. ребенка-инвалида)
по адресу: г. Москва _________________________, с сопровождением в
санаторий ________________________________________________________
по профилю заболевания ___________________________________________
на ___________________ 2002 г.
Ранее пользовался(лась) путевкой в санаторий __________________
Сроком заезда с __________________ по _________________________ г.
Вновь на получение путевки зарегистрировался(лась) ____________ г.
По какой причине направляется ходатайство

Начальник Управления

Исполнитель: Ф.И.О.
Тел./факс:

РУСЗН _________________

СПИСОК ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И СОПРОВОЖДАЮЩИХ ИХ ЛИЦ, НАПРАВЛЕННЫХ В САНАТОРИЙ "_______________________________________"

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Ф.И.О. ребенка- ¦Число, месяц, ¦Домашний адрес, ¦N удостоверения ¦N поликлиники,¦N путевок,    ¦Роспись в ¦
¦п/п ¦инвалида и      ¦год рождения  ¦телефон         ¦ребенка-инвалида¦выдавшей      ¦дата заезда   ¦получении ¦
¦    ¦сопровождающего ¦ребенка       ¦                ¦                ¦справку       ¦              ¦путевки   ¦
¦    ¦его лица        ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦(подробно)      ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦ 1  ¦       2        ¦      3       ¦       4        ¦       5        ¦      6       ¦      7       ¦    8     ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦1   ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    +----------------+              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦2   ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    +----------------+              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦3   ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    +----------------+              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦4   ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    +----------------+              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
+----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+
¦5   ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    +----------------+              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
¦    ¦                ¦              ¦                ¦                ¦              ¦              ¦          ¦
-----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+-----------

Круглая печать

Ф.И.О. руководителя

Исполнитель:

Ф.И.О. подробно, телефон/факс

Источник - Приказ Комитета социальной защиты населения г. Москвы от 22.04.2002 № 64