Формы годовой отчетности врачей организаций гражданской авиации
Приложение 3 к Письму Росавиации от 12.12.2012 N 01.03-1409
"__" ________ 20__ г. Врач организации гражданской авиации ________________ (личная подпись) Адрес, N телефона, факс, эл. почта
Таблица 1
Сведения о проведенных обязательных медицинских осмотрах
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Контингент ¦Коли- ¦ Количество проведенных медицинских ¦Итого¦ ¦ наблюдаемых лиц ¦чество¦ осмотров ¦ ¦ ¦ ¦наблю-+--------------------------------------+ ¦ ¦ ¦даемых¦ Квартальных ¦Полу-¦ Годовых ¦ ¦ ¦ ¦лиц ¦(по рекомендации¦годо-¦(в соответствии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВЛЭК или ЦВЛЭК) ¦вых ¦ с ФАП МО-ГА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2002 п. 46.3) ¦ ¦ +---------------------+------+----------------+-----+---------------+-----+ ¦Летный состав ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+----------------+-----+---------------+-----+ ¦Диспетчеры УВД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+----------------+-----+---------------+-----+ ¦Бортпроводники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+----------------+-----+---------------+-----+ ¦Курсанты (слушатели) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уч. зав. ГА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+----------------+-----+---------------+-----+ ¦Пилоты АОН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+----------------+-----+---------------+-----+ ¦Другие лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+----------------+-----+---------------+-----+ ¦ Всего:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+------+----------------+-----+---------------+------
Таблица 2
Сведения о проведенных дополнительных медицинских осмотрах
------------------------------------------------------------------------------- ¦ Контингент ¦Коли- ¦ Количество проведенных медицинских осмотров ¦Итого¦ ¦ наблюдаемых ¦чество+-------------------------------------------------+ ¦ ¦ лиц ¦наблю-¦ После ¦После ¦После¦После ¦Перед¦Перед ¦После¦ ¦ ¦ ¦даемых¦болезни ¦отстра-¦от- ¦пере- ¦при- ¦вело- ¦ АП ¦ ¦ ¦ ¦лиц ¦(травмы)¦нения ¦пуска¦рыва в¦вив- ¦эрго- ¦ или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на ПМО ¦ ¦работе¦кой ¦метрией¦ СИ ¦ ¦ +--------------+------+--------+-------+-----+------+-----+-------+-----+-----+ ¦Летный состав ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+--------+-------+-----+------+-----+-------+-----+-----+ ¦Диспетчеры УВД¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+--------+-------+-----+------+-----+-------+-----+-----+ ¦Бортпроводники¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+--------+-------+-----+------+-----+-------+-----+-----+ ¦Курсанты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(слушатели) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уч. зав. ГА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+--------+-------+-----+------+-----+-------+-----+-----+ ¦Пилоты АОН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+--------+-------+-----+------+-----+-------+-----+-----+ ¦Другие лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+--------+-------+-----+------+-----+-------+-----+-----+ ¦ Всего:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+------+--------+-------+-----+------+-----+-------+-----+------
Примечание: ПМО - предполетный (предсменный) медицинский осмотр;
АП - авиационное происшествие; СИ - серьезный инцидент.
Таблица 3
Состояния, угрожающие безопасности полетов (СУБП), у лиц ЛС (2012 г.)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Ф.И.О. ¦Всего¦ СУБП (возраст) ¦ СУБП (по нозологиям) ¦ ¦врача, ¦слу- +-------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦предо- ¦чаев ¦До ¦30 - 39¦40 - 49¦50 - 59¦60 ¦О. ¦Эпи- ¦Обмо-¦О. ин-¦Стено-¦Арит-¦Острое¦О. сер-¦Пече-¦По- ¦Ост- ¦Ост- ¦Перфо-¦Острая¦Прочие¦ ¦ставив-¦СУБП ¦29 ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦лет¦пси-¦синд-¦роки ¦фаркт ¦кардия¦мия ¦нару- ¦дечно- ¦ноч- ¦чеч-¦рый ¦рый ¦ратив-¦кишеч-¦забо- ¦ ¦шего ¦ ¦лет¦ ¦ ¦ ¦и >¦хозы¦ром ¦ ¦мио- ¦ ¦ ¦шение ¦сосу- ¦ная ¦ная ¦панк-¦ап- ¦ная ¦ная ¦лева- ¦ ¦инфор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карда ¦ ¦ ¦мозго-¦дистая ¦ко- ¦ко- ¦реа- ¦пен- ¦язва ¦непро-¦ния ¦ ¦мацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вого ¦недо- ¦лика ¦лика¦тит ¦дицит¦ж-ка ¦ходи- ¦(рас- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крово-¦статоч-¦ ¦ ¦ ¦ ¦и 12- ¦мость ¦шиф- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обра- ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перст-¦ ¦ровать¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной ¦ ¦в при-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишки ¦ ¦меча- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦угроза¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОНМК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-----+---+-------+-------+-------+---+----+-----+-----+------+------+-----+------+-------+-----+----+-----+-----+------+------+------+ --------+-----+---+-------+-------+-------+---+----+-----+-----+------+------+-----+------+-------+-----+----+-----+-----+------+------+-------
Продолжение таблицы 3
Состояния, угрожающие безопасности полетов
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Ф.И.О. ¦Всего¦ Члены экипажа, ¦ Обстоятельства и место возникновения СУБП ¦Диагноз ВЛЭК, по поводу¦ ¦врача, ¦слу- ¦ у которых возникли СУБП ¦ ¦ которого наблюдались ¦ ¦предо- ¦чаев ¦ ¦ ¦ лица ЛС ¦ ¦ставив-¦СУБП +--------------------------------+------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦шего ¦ ¦КВС¦2-ой ¦Штур-¦Б/инже-¦Б/меха- ¦При ¦При ¦В до- ¦В от-¦После ¦В пе- ¦При ¦При ¦Атеро-¦Атеро-¦ГБ¦Другие¦ ¦инфор- ¦ ¦ ¦пилот¦ман ¦нер ¦ник, ¦подго- ¦меди- ¦машних¦пуске¦полета¦риод ¦пере-¦обра- ¦скле- ¦скле- ¦ ¦(рас- ¦ ¦мацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦б/радист¦товке к¦цин- ¦усло- ¦ ¦ ¦пред- ¦учи- ¦щении ¦роз ¦роз ¦ ¦шифро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦освиде-¦ских ¦виях ¦ ¦ ¦полет-¦вании¦в ле- ¦аорты ¦сосу- ¦ ¦вать в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельст-¦осмот-¦ ¦ ¦ ¦ной ¦ ¦чебные¦ ¦дов ¦ ¦приме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вованию¦рах ¦ ¦ ¦ ¦подго-¦ ¦учреж-¦ ¦голов-¦ ¦чании)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦во ВЛЭК¦ ¦ ¦ ¦ ¦товки ¦ ¦дения ¦ ¦ного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мозга ¦ ¦ ¦ +-------+-----+---+-----+-----+-------+--------+-------+------+------+-----+------+------+-----+------+------+------+--+------+ --------+-----+---+-----+-----+-------+--------+-------+------+------+-----+------+------+-----+------+------+------+--+-------
Таблица 4
Смертность летного состава (диспетчеров УВД, бортпроводников)
------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Причина¦Ф.И.О. ¦Коли- ¦Обстоя- ¦Долж- ¦ Возраст умершего 1 ¦Диагноз / ¦ ¦ ¦смерти ¦врача, ¦чество¦тельства,¦ность +-------------------------------+ ВЛЭК / ¦ ¦ ¦ ¦предо- ¦слу- ¦при ¦и место¦До ¦30 - 39¦40 - 49¦50 - 59¦60 ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦ставив-¦чаев ¦которых ¦работы ¦29 ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦лет¦ / ¦ ¦ ¦ ¦шего ¦ ¦наступила¦ ¦лет¦ ¦ ¦ ¦и >¦ / Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦инфор- ¦ ¦смерть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / пат.-анат.¦ ¦ ¦ ¦мацию ¦ ¦(по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/ суд.-мед.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаю) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вскрытия ¦ +--+-------+-------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ ---+-------+-------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+--------------------
1 Возраст умершего указывается в скобках; например, 1 (59).
Источник - Письмо Росавиации от 12.12.2012 № 01.03-1409
Похожие документы
- Формы документов для экспертизы цен государственного контракта на изготовление опытных изделий. Отчетная калькуляция. Форма № 3а
- Формы публикуемой в средствах массовой информации отчетности о средствах пенсионных накоплений и финансовых результатах их инвестирования. Отчет о структуре доходов и расходов, полученных в результате формирования и инвестирования средств пенсионных накоплений. Форма № 10
- Формы публикуемой в средствах массовой информации отчетности о средствах пенсионных накоплений и финансовых результатах их инвестирования. Отчет о структуре совокупного инвестиционного портфеля. Форма № 8
- Формы публикуемой в средствах массовой информации отчетности о средствах пенсионных накоплений и финансовых результатах их инвестирования. Отчет о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющим компаниям. Форма № 7
- Формы публикуемой в средствах массовой информации отчетности о средствах пенсионных накоплений и финансовых результатах их инвестирования. Отчет о средствах, переданных в доверительное управление, и стоимость чистых активов. Форма № 6