Форма журнала учета целевой диспансеризации женщин по выявлению патологии шейки матки

Приложение 4 к Приказу Комитета здравоохранения от 15 января 2003 г. N 19

ФОРМА ЖУРНАЛА УЧЕТА ЦЕЛЕВОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ЖЕНЩИН ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ __________________________________ (год и месяц первого обследования)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О.¦Год     ¦Домашний   ¦Дата        ¦Инструмент¦Диагноз¦Дата        ¦Инструмент¦Диагноз¦Дата        ¦Инструмент¦Диагноз¦
¦      ¦рождения¦адрес      ¦обследования¦соскоба   ¦       ¦обследования¦соскоба   ¦       ¦обследования¦соскоба   ¦       ¦
¦      ¦        ¦(почтовый),¦            ¦          ¦       ¦            ¦          ¦       ¦            ¦          ¦       ¦
¦      ¦        ¦телефоны   ¦            ¦          ¦       ¦            ¦          ¦       ¦            ¦          ¦       ¦
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
+------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+
-------+--------+-----------+------------+----------+-------+------------+----------+-------+------------+----------+--------

Начальник управления организации
медицинской помощи
Ш.М. Гайнулин

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 15.01.2003 № 19