Форма журнала регистрации работ по ТО и ТР системы, связанной с безопасностью зданий и сооружений

Приложение Б к Национальному стандарту Российской Федерации. Средства автоматизации и системы управления. Средства и системы обеспечения безопасности. Техническое обслуживание и текущий ремонт". ГОСТ Р 54101-2010

Б.4 Форма журнала регистрации работ по ТО и ТР системы

                                  Журнал
регистрации работ по ТО и ТР системы
___________________________________________________________________________
(наименование системы)
___________________________________________________________________________
(исполнитель)
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес объекта, в/на котором установлена система)
____________________________________
(наименование населенного пункта)
Начат "__" _______________ 20__ г.
Окончен "__" _______________ 20__ г.

ВТОРОЙ ЛИСТ ЖУРНАЛА

1. Наименование объекта, адрес, телефон
___________________________________________________________________________
2. Перечень технических средств системы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Номер договора, дата его заключения:
___________________________________________________________________________
4. Особые   условия   выполнения   объекта   (взрывоопасность,    химически
агрессивная  среда,  работа на большой  высоте,  конструктивные особенности
стен, перекрытий и т.п.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Условия  выполнения  работ  (в  рабочее  время,  в  нерабочее  время;  с
привлечением персонала других служб, без привлечения персонала; наличие или
отсутствие искусственного освещения в месте проведения работ и т.п.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ответственное лицо Организации (Заказчика), образец подписи, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Исполнитель - ф.и.о., телефон:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: в журнале пронумеровано и прошнуровано ___ листов.

ТРЕТИЙ ЛИСТ ЖУРНАЛА

Проведение  периодического  инструктажа  Исполнителя   ответственным  лицом
Организации

Дата проведения инструктажа Номер и наименование инструкций (правил) по технике безопасности Должность, ф.и.о., подпись лица, проводящего инструктаж Должность, ф.и.о., подпись лица - Исполнителя работ

ПОСЛЕДУЮЩИЕ ЛИСТЫ ЖУРНАЛА

Дата выполнения работ Типы системы, тех. средств, узлов, элементов Описание выполненных работ, заключение о техническом состоянии Наименование и количество замененных (составных) частей Подпись Исполнителя Подпись представителя Организации (Заказчика)

Источник - Приказ Росстандарта от 30.11.2010 № 768-ст