Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя об учете санитарного паспорта объекта, подлежащего дезинсекции и дератизации

Приложение 5 к Инструкции по организации и проведению санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ОБ УЧЕТЕ САНИТАРНОГО ПАСПОРТА ОБЪЕКТА, ПОДЛЕЖАЩЕГО ДЕЗИНСЕКЦИИ И ДЕРАТИЗАЦИИ

                        Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
"___" ______ 200_ г. под N ___
подпись регистратора

Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"
(филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)
________________________________________________
от _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  провести   учет  санитарного   паспорта   объекта,
подлежащего дезинсекции и  дератизации, наименование  юридического
лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя __________________
_________________________________________________________________,
юридический адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________
фактический адрес (административный округ): ______________________
_________________________________________________________________,
ИНН/КПП _______________________, номер телефона, факса ___________
Наименование  организации,  N  договора на проведение дезинсекции,
дератизации ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Вид деятельности (работ, услуг): _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на объекте _______________________________________________________
(наименование (тип) объекта)
по адресу: ______________________________________________________,
(административный округ, улица, дом)
общая площадь ___________ кв. м.
Действия  от  имени Заявителя, связанные  с учетом санитарного
паспорта, доверяю осуществлять ___________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные
доверенного лица)

________________________               _________   _______________
(должность руководителя)      М.П.     (подпись)       (Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 19.05.2005 № 37