Форма заявления об аттестации в качестве патентного поверенного

Приложение N 2 К Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по осуществлению аттестации и регистрации патентных поверенных Российской Федерации, выдачи патентным поверенным

регистрационных свидетельств,
а также контроля за выполнением
патентными поверенными требований,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АТТЕСТАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО

ФОРМА

                                            В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от ____________________________
_______________________________
Адрес для переписки ___________
_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного
---
¦ ¦ согласно  части  5  статьи  6  Федерального  закона  "О   патентных
---
поверенных"
---
¦ ¦ согласно  части  12  статьи  6  Федерального  закона  "О  патентных
---
поверенных"
по специализации:
---
¦ ¦ изобретения и полезные модели
---
---
¦ ¦ промышленные образцы
---
---
¦ ¦ товарные знаки и знаки обслуживания
---
---
¦ ¦ наименования мест происхождения товаров
---
---
¦ ¦ программы   для   электронно-вычислительных   машин,  базы  данных,
---
топологии интегральных микросхем
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Постоянное место жительства (адрес) ____________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________
___________________________________________________________________________
6. Опыт практической работы в сфере деятельности   патентного   поверенного
в  соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного

---------------------------------------------------------------------------
¦  Период работы   ¦  Содержание работы (с указанием   ¦    Документы,    ¦
+------------------+     предприятия, организации,     ¦  подтверждающие  ¦
¦ начало ¦окончание¦ учреждения и его местонахождения) ¦   опыт работы    ¦
+--------+---------+-----------------------------------+------------------+
¦        ¦         ¦                                   ¦                  ¦
+--------+---------+-----------------------------------+------------------+
¦        ¦         ¦                                   ¦                  ¦
+--------+---------+-----------------------------------+------------------+
¦        ¦         ¦                                   ¦                  ¦
---------+---------+-----------------------------------+-------------------

(при необходимости продолжение на отдельном листе)

7. Место работы в настоящее время _________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) __________________
___________________________________________________________________________
телефон (с указанием кода города) _________________________________________
факс (с указанием кода города) ____________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Web-сайт __________________________________________________________________
9. Сведения   о  паспорте  или  ином  документе,  удостоверяющем   личность
___________________________________________________________________________

Приложение: 1. Копия диплома о высшем образовании на ___ л.;
2. Копия трудовой книжки на ___ л.;
3. Иные   документы,   подтверждающие опыт   работы   в   сфере
деятельности   патентного   поверенного   в   соответствии   со
специализацией,   применительно   к   которой  подано настоящее
заявление   об аттестации   в  качестве патентного поверенного,
на ___ л.;
4. Документ,   подтверждающий   внесение платы  за   проведение
квалификационного экзамена, на ___ л.

Подпись

Дата

Источник - Приказ Минобрнауки России от 05.10.2009 № 368