Форма заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в государственном реестре работ по геологическому изучению недр

Приложение N 6 к Административному регламенту Федерального агентства предоставлению государственной услуги по ведению государственного учета и обеспечению ведения государственного реестра работ по геологическому изучению недр, участков недр, предоставленных для добычи полезных ископаемых,

а также в целях, не связанных
с их добычей, и лицензий
на пользование недрами

             Форма заявления о внесении изменений в сведения,
содержащиеся в государственном реестре работ по геологическому
изучению недр

Прошу  внести  изменения  в  сведения,  содержащиеся  в государственном
реестре  работ  по  геологическому  изучению  недр  согласно  приложению  к
настоящему заявлению.

Данные о Заявителе:
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,
___________________________________________________________________________
данные государственной регистрации юридических лиц; для физического
лица - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон)

Номер  и  дата  выдачи  лицензии на пользование недрами и (или) номер и
дата   заключения   государственного   контракта  на  выполнение  работ  по
геологическому изучению недр (в том числе региональному):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Точное  местонахождение  объекта  или  района работ (а также координаты
района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Вид  пользования  недрами  и  основные  виды  работ  по  геологическому
изучению недр, подлежащие регистрации:
___________________________________________________________________________

Данные   об   исполнителе   работ   по   геологическому  изучению  (для
юридического    лица   -   наименование,   организационно-правовая   форма,
индивидуальный  номер  налогоплательщика, юридический  и  почтовый  адреса,
телефон;  для  физического  лица  - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес,
телефон,  индивидуальный  номер налогоплательщика), если работы выполняются
несколькими  организациями или с участием соисполнителей, информация дается
по каждому из них:
___________________________________________________________________________

Сроки проведения работ (квартал, год) - начала и окончания:
___________________________________________________________________________

Срок   сдачи  отчетных  документов  в  фонды  геологической  информации
(квартал, год):
___________________________________________________________________________

Обоснование   необходимости   внесения   соответствующих   изменений  в
государственный  реестр  работ  по геологическому изучению недр с указанием
реквизитов обосновывающих документов (при наличии):
___________________________________________________________________________

Дата
Подпись                                        Печать (для юридических лиц)

Источник - Приказ Минприроды России от 03.04.2013 № 121