Форма заявления на государственную регистрацию изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или) в проспект ценных бумаг

Приложение 14 к Инструкции Банка России от 27 декабря 2013 года N 148-И "О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации"

Форма заявления на государственную регистрацию изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или) в проспект ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Исх. N __________________
от "__" _______ 20__ года         _________________________________________
(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕШЕНИЕ О ВЫПУСКЕ
(ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ВЫПУСКЕ)  1  ЦЕННЫХ БУМАГ
И (ИЛИ) В ПРОСПЕКТ ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной организации
- эмитента)
просит осуществить регистрацию изменений в ________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается (указываются) название (названия) документа (документов)
(решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или)
проспект ценных бумаг)

Решение о внесении изменений принято "__" ______________ 20__ года
(указывается дата принятия
решения о внесении изменений)
__________________________________________________________________________,
(указывается орган управления кредитной организации - эмитента, принявший
решение о внесении изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске)
и (или) в проспект ценных бумаг)
протокол N ________________, дата составления "__" _____________ 20__ года.
(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Выпуск    (дополнительный    выпуск)   ценных   бумаг   зарегистрирован
_______________________________________________ "__" ___________ 20__ года,
(указываются наименование регистрирующего органа и дата государственной
регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
индивидуальный     государственный     регистрационный     номер    выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг: __________________________________.
(указывается индивидуальный
государственный регистрационный
номер и при дополнительном выпуске
- индивидуальный код)

Размещение ценных бумаг приостановлено с "__" ______________ 20__ года.
(указывается дата, с которой
приостановлено размещение
ценных бумаг выпуска
(дополнительного выпуска)
ценных бумаг)

Адрес  для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
кредитной организации - эмитента)
номер  контактного  телефона  и  факса  кредитной   организации - эмитента:
__________________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента
с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Настоящим   подтверждается,   что   тексты  документов  на  электронных
носителях  соответствуют  документам,  представленным  для  государственной
регистрации  изменений  в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных
бумаг и (или) в проспект ценных бумаг.

---------------------------------------------------------------------------
¦____________________________________ ________________ ___________________¦
¦(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)¦
¦       кредитной организации)                                            ¦
¦                                                                         ¦
¦Дата "__" __________ 20__ года            М.П. кредитной организации     ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Инструкция Банка России от 27.12.2013 № 148-И