Форма заявки на размещение заказа в форме открытого конкурса

Приложение 1 к Порядку предварительного согласования конкурсной (аукционной) документации подведомственными Министерству культуры Российской Федерации федеральными бюджетными учреждениями с Департаментом управления имуществом и инвестиционной политики Министерства культуры Российской Федерации при организации и размещении заказов на выполнение работ по строительству, реконструкции и (или) реставрации

ФОРМА ЗАЯВКИ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ЗАКАЗА В ФОРМЕ ОТКРЫТОГО КОНКУРСА

На бланке организации
Дата исх. N _________

Департамент управления имуществом
и инвестиционной политики
Министерства культуры
Российской Федерации

ЗАЯВКА
НА ОРГАНИЗАЦИЮ РАЗМЕЩЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАКАЗА
__________________________________________
(наименование предмета открытого конкурса)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦                    Краткая характеристика заказа                    ¦
¦п/п¦                                                                     ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦1  ¦Наименование и адрес заказчика                               ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦2  ¦Ф.И.О., телефон и e-mail должностного лица Учреждения,       ¦       ¦
¦   ¦ответственного за взаимодействие с Департаментом в рамках    ¦       ¦
¦   ¦размещения данного заказа                                    ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦3  ¦Решение о проведении торгов (Дата ____ N ____)               ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦4  ¦Начальная (максимальная) цена контракта                      ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦5  ¦Сроки окончания выполнения контракта                         ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦6  ¦Размер обеспечения заявки                                    ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦7  ¦Размер обеспечения контракта                                 ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦8  ¦Обоснование размещения заказа                                ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦9  ¦Объект адресно-инвестиционной программы                      ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦10 ¦Целевая программа                                            ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦11 ¦Источник финансирования                                      ¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦12 ¦КБК                                                          ¦       ¦
----+-------------------------------------------------------------+--------

Приложение:

---  ---
¦ ¦  ¦ ¦ утвержденная конкурсная документация
---  ---

Есть Нет

---  ---
¦ ¦  ¦ ¦ решение о проведении торгов
---  ---

Есть Нет

---  ---
¦ ¦  ¦ ¦ обоснование начальной (максимальной) цены контракта
---  ---

Есть Нет

Должность                     ___________________________
(Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Приказ Минкультуры России от 17.12.2012 № 1592