Форма заявки на лекарственные препараты и изделия медицинского назначения (ИМН), закупаемые для обеспечения отдельных категорий граждан по жизненным показаниям вне номенклатуры лотов основных аукционов

Приложение 3 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 9 июня 2010 г. N 983-р

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИМН, ЗАКУПАЕМЫЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ ВНЕ НОМЕНКЛАТУРЫ ЛОТОВ ОСНОВНЫХ АУКЦИОНОВ

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦МНН ¦Торговое¦Ед. ¦Коли- ¦Валюта¦Цена  ¦Цена в¦Признак¦Валюта¦Цена¦Цена  ¦Цена с¦Старто-¦Старто-¦Произво-¦
¦    ¦наимено-¦изм.¦чество¦      ¦прайса¦руб.  ¦ЖНВЛС  ¦      ¦ГР  ¦ГР в  ¦учетом¦вая    ¦вая    ¦дитель  ¦
¦    ¦вание   ¦    ¦ТН    ¦      ¦пр-ля ¦      ¦       ¦      ¦    ¦рублях¦ТН 20%¦цена с ¦сумма  ¦        ¦
¦    ¦        ¦    ¦      ¦      ¦б/НДС ¦      ¦       ¦      ¦    ¦      ¦и НДС ¦учетом ¦       ¦        ¦
¦    ¦        ¦    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦    ¦      ¦10%   ¦НДС    ¦       ¦        ¦
+----+--------+----+------+------+------+------+-------+------+----+------+------+-------+-------+--------+
¦    ¦        ¦    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦    ¦      ¦      ¦       ¦       ¦        ¦
-----+--------+----+------+------+------+------+-------+------+----+------+------+-------+-------+---------

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.06.2010 № 983-р