Форма запроса об оказании услуг по использованию инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, принадлежащей ОАО "РЖД", для осуществления перевозки грузов

Приложение 1 к Положению об организации работы по приему и согласованию запросов перевозчиков об оказании услуг по использованию инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, принадлежащей ОАО "РЖД", регистрации и ведения реестра запросов

                 Форма запроса об оказании услуг
по использованию инфраструктуры железнодорожного
транспорта общего пользования, принадлежащей ОАО "РЖД",
для осуществления перевозки грузов

на период с _________ г. по ________ г. N _____ Форма N __________

Владелец инфраструктуры ОАО "РЖД" ____________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование, фактический почтовый адрес
и банковские реквизиты, ИНН)
Дата регистрации запроса ________ г. Дата согласования запроса
________ г.
Перевозчик ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование, фактический почтовый адрес
и банковские реквизиты, ИНН)
Плательщик ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование, фактический почтовый адрес
и банковские реквизиты, ИНН)
Номер  и  дата  заключения  договора  об  оказании  услуг   по
использованию инфраструктуры _____________ Код плательщика _______

Начало таблицы

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наимено-¦Дата и ¦Дата и ¦Вид по-¦Вес    ¦Длина сос-¦Наимено-¦
¦п/п¦вание   ¦время  ¦время  ¦езда   ¦поезда ¦тава, физ.¦вание   ¦
¦   ¦железной¦отправ-¦предъ- ¦(сквоз-¦(нетто,¦ваг./усл.,¦серии   ¦
¦   ¦дороги и¦ления  ¦явления¦ной,   ¦брут-  ¦ваг./кол- ¦поездно-¦
¦   ¦железно-¦поезда ¦состава¦участ- ¦то), т ¦во осей   ¦го локо-¦
¦   ¦дорожной¦ 1     ¦поезда ¦ковый, ¦       ¦          ¦мотива  ¦
¦   ¦станции ¦       ¦к отп- ¦группо-¦       ¦          ¦перевоз-¦
¦   ¦отправ- ¦       ¦равле- ¦вой,   ¦       ¦          ¦чика    ¦
¦   ¦ления   ¦       ¦нию    ¦сборный¦       ¦          ¦        ¦
¦   ¦        ¦       ¦       ¦и др.) ¦       ¦          ¦        ¦
+---+--------+-------+-------+-------+-------+----------+--------+
¦   ¦   1    ¦   2   ¦   3   ¦   4   ¦   5   ¦    6     ¦   7    ¦
+---+--------+-------+-------+-------+-------+----------+--------+
¦1  ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦          ¦        ¦
+---+--------+-------+-------+-------+-------+----------+--------+
¦2  ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦          ¦        ¦
----+--------+-------+-------+-------+-------+----------+---------

Окончание таблицы

------------------------------------------------------------------
¦Наименование железнодо-¦Наименование  ¦Особые условия пе-¦Приме-¦
¦рожной станции отцепки ¦железной доро-¦ревозки (ограниче-¦чания ¦
¦или прицепки вагонов   ¦ги и железно- ¦ния скорости, ус- ¦ 2    ¦
¦(для групповых и сбор- ¦дорожной стан-¦коренная доставка ¦      ¦
¦ных поездов) и железно-¦ции назначения¦груза с указанием ¦      ¦
¦дорожной станции смены ¦поезда        ¦времени доставки, ¦      ¦
¦локомотивных бригад пе-¦              ¦наличие негабарит-¦      ¦
¦ревозчика (на маршрут  ¦              ¦ных и опасных гру-¦      ¦
¦следования)            ¦              ¦зов и т.п.)       ¦      ¦
+-----------------------+--------------+------------------+------+
¦           8           ¦      9       ¦        10        ¦  11  ¦
+-----------------------+--------------+------------------+------+
¦                       ¦              ¦                  ¦      ¦
+-----------------------+--------------+------------------+------+
¦                       ¦              ¦                  ¦      ¦
------------------------+--------------+------------------+-------

    Место для печати
Перевозчик ________________________________ Дата __________ г.
(Ф.И.О., подпись уполномоченного
представителя)
Владелец
инфраструктуры ____________________________ Дата __________ г.
(Ф.И.О., подпись
уполномоченного представителя)

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 19.08.2005 № 1321р