Форма запроса на экстренную телеконсультацию в системе "Телемедицина Подмосковья"

Приложение N 3 к Регламенту проведения телемедицинских консультаций в системе "Телемедицина Подмосковья"

ФОРМА ЗАПРОСА НА ЭКСТРЕННУЮ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЮ В СИСТЕМЕ "ТЕЛЕМЕДИЦИНА ПОДМОСКОВЬЯ"

Запрос на экстренную телеконсультацию в системе "Телемедицина Подмосковья" должен содержать следующие сведения:

1. Регистрационный номер узла системы "Телемедицина Подмосковья" или наименование и адрес ЛПУ (если ЛПУ не входит в систему "Телемедицина Подмосковья").

2. Дата заполнения.

3. Фамилия, имя, отчество специалиста, подготовившего данные по клиническому случаю, его специальность.

4. Профиль консультации (предварительная, плановая, экстренная).

5. Цель консультации (уточнение диагноза, выбор тактики лечения и т.д.).

6. Общие сведения о пациенте:

6.1. Дата рождения.

6.2. Пол.

6.3. Профессия.

6.4. Место жительства.

7. Состояние пациента:

7.1. Жалобы.

7.2. Анамнез заболевания.

7.3. Анамнез жизни.

7.4. Описание органов и систем (сердечно-сосудистая, нервная, опорно-двигательная, желудочно-кишечная, урогенитальная и т.д.).

7.5. Данные физикального обследования (пульс, рост, вес, температура, артериальное давление, частота дыхания и т.д.).

7.6. Дополнительные сведения о пациенте (аллергоанамнез, социальные заболевания, примечания).

7.7. Данные общих методов обследования (результаты лабораторных исследований, ЭКГ и т.д.).

7.8. Данные специальных методов обследования.

7.9. Диагноз.

7.10. Получаемое в данный момент лечение.

7.11. Список присоединенных файлов с результатами клинических и лабораторных исследований.

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 25.11.2008 № 726