Форма заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов уголовно-исполнительной системы

Приложение 18 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

      Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
"__" __________ 200_ г.
N ____
_________________________
(почтовый адрес комиссии)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  1
ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
____ года рождения, ______________________________________________
(специальное звание)
по диагнозу: _____________________________________________________
(указать диагноз и заключение о причинной
связи заболевания,
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках
действующего на момент
__________________________________________________________________
вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)
на основании статьи ________ графы ________ приказа ______________
______________ от 19__ г. N ___  _________________________________
(записать заключение о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе, службе в органах
уголовно-исполнительной системы
__________________________________________________________________
в формулировке действовавшего на момент увольнения
нормативного акта
__________________________________________________________________
по военно-врачебной экспертизе в органах
УИС Минюста России)
______________ на момент увольнения _____________________________.
(указать число, месяц, год)

Основание: протокол ________ ВВК _________________________________
(наименование комиссии)
N ___ от "__" __________ 200_ г.

М.П.
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206