Форма уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации

Приложение N 4 к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации страхователей - юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений и физических лиц,

утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 декабря 2009 г. N 959н

                                   Форма
уведомления о регистрации в качестве страхователя
физического лица в территориальном органе Фонда
социального страхования Российской Федерации

Настоящее   уведомление   выдано  в  соответствии  с  законодательством
Российской  Федерации  об  обязательном  социальном страховании физическому
лицу
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему по адресу:
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
Паспортные данные:
серия _____________________________ номер _________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
дата и место рождения ____________________________________________________,
состоящему на налоговом учете в
__________________________________________________________________________,
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН ______________________________________________________________________,
(индивидуальный номер налогоплательщика)
и   подтверждает  регистрацию  физического  лица в качестве страхователя по
обязательному     социальному     страхованию     на    случай    временной
нетрудоспособности  и в связи с материнством и по обязательному социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний в
__________________________________________________________________________.
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Доводим   также   до   Вашего   сведения,   что   страхователь   обязан
ежеквартально,  не  позднее  15-го числа календарного месяца, следующего за
отчетным периодом, представлять в
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(адрес территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
расчет   по   начисленным   и  уплаченным страховым взносам на обязательное
социальное  страхование  на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством  и  по  обязательному  социальному  страхованию  от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам
на выплату обязательного страхового обеспечения.
Индивидуальные  предприниматели  также  обязаны в соответствии с частью
3 статьи 28 Федерального  закона  от  24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых
взносах   в   Пенсионный   фонд   Российской  Федерации,  Фонд  социального
страхования    Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного
медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования"  письменно  сообщать в территориальный орган Фонда социального
страхования Российской Федерации по месту жительства сведения:
об  открытии  (закрытии)  счетов  в  банке  в  течение семи дней со дня
открытия (закрытия) таких счетов;
о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в
течение трех дней со дня принятия такого решения.

Регистрационный номер страхователя ________________________________________
Код подчиненности _________________________________________________________
Дата регистрации __________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата выдачи уведомления ___________________________________________________
(число, месяц, год)

Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации ________________ _____________________________________
(подпись)            (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 07.12.2009 № 959н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)