Форма уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 января 2007 г. N 21

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ПРОЖИВАНИЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                                                   ¦     Отрывная часть бланка уведомления
Руководителю ____________________    о подтверждении проживания иностранного
(наименование     ¦   гражданина или лица без гражданства
территориального              в Российской Федерации
____________________ ¦
органа ФМС России)   ____________________________________________
¦    (фамилия, имя (имена), отчество (при
УВЕДОМЛЕНИЕ                                         наличии) иностранного
о подтверждении проживания иностранного гражданина         ¦____________________________________________
или лица без гражданства в Российской Федерации               гражданина или лица без гражданства)
¦___________________________________________,
Я, ___________________________________________________________  имеющий документ, удостоверяющий личность,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)         ¦____________________________________________
_________________________________________________________________,    (наименование документа, удостоверяющего
иностранного гражданина или лица без гражданства)          ¦          личность иностранного
уведомляю ________________________________________________________  ____________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)     ¦   гражданина или лица без гражданства
о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю    и признаваемого Российской Федерацией
о себе следующие сведения:                                         ¦____________________________________________
1) место проживания ______________________________________________         в этом качестве, серия, номер
(почтовый индекс, адрес места проживания    ¦       документа, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________;  и (или) вид  на  жительство,  разрешение  на
иностранного гражданина или лица без гражданства          ¦временное проживание (ненужное зачеркнуть)
в Российской Федерации)                        ____________________________________________
2)  место  (места)  работы    и   продолжительность  осуществления ¦  (серия и номер документа, когда и каким
трудовой  деятельности  в течение очередного года со дня получения                территориальным
разрешения   на   временное  проживание  или  вида  на  жительство ¦___________________________________________,
(ненужное зачеркнуть)                                                        органом ФМС России выдан)
¦подал в ____________________________________
------------------------------------------------------------------               (указывается наименование
¦ Дата (месяц и год) ¦Место работы, должность¦Адрес места работы ¦ ¦              территориального органа
+--------------------+                       ¦                   ¦  ____________________________________________
¦ прием ¦ увольнение ¦                       ¦                   ¦ ¦                  ФМС России)
+-------+------------+-----------------------+-------------------+  уведомление     о   подтверждении     своего
¦       ¦            ¦                       ¦                   ¦ ¦проживания в Российской Федерации.
+-------+------------+-----------------------+-------------------+  Уведомление принял _________________________
¦       ¦            ¦                       ¦                   ¦ ¦                     (должность, фамилия,
+-------+------------+-----------------------+-------------------+  ____________________________________________
¦       ¦            ¦                       ¦                   ¦ ¦ инициалы уполномоченного должностного лица
--------+------------+-----------------------+--------------------            территориального органа
¦___________________________________________.
3)  период  нахождения  за   пределами   Российской   Федерации  в      ФМС России или работника организации
течение  очередного  года со дня получения разрешения на временное ¦        федеральной почтовой связи)
проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
¦"__" _______ 200_ г. _______________________
------------------------------------------------------------------                        (подпись должностного
¦        Государство выезда         ¦      Срок пребывания       ¦ ¦                         лица, принявшего
+-----------------------------------+----------------------------+                             уведомление)
¦                                   ¦                            ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦                                   ¦                            ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦                                   ¦                            ¦ ¦
------------------------------------+-----------------------------
¦

Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

                                            ¦
4) размер и источники дохода за очередной год со дня     получения
¦вида на жительство (заполняется   только  иностранным  гражданином
или лицом без  гражданства,  постоянно  проживающим  в  Российской
¦Федерации)

¦------------------------------------------------------------------
¦ Подтверждаемый источник дохода ¦         Размер дохода         ¦
¦+--------------------------------+-------------------------------+
¦                                ¦                               ¦
¦+--------------------------------+-------------------------------+
¦                                ¦                               ¦
¦+--------------------------------+-------------------------------+
¦                                ¦                               ¦
¦+--------------------------------+-------------------------------+
¦                                ¦                               ¦
¦+--------------------------------+-------------------------------+
¦                                ¦                               ¦
¦---------------------------------+--------------------------------

¦Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:
1) документ,  удостоверяющий  личность  иностранного гражданина  и
¦признаваемый Российской Федерацией в этом качестве, ______________
__________________________________________________________________
¦       (наименование документа, номер, серия (при наличии),
_________________________________________________________________;
¦                     дата выдачи и кем выдан)
2) разрешение на временное проживание ___________________________;
¦                                      (номер, серия, дата выдачи
и кем выдано)
¦3) вид на жительство ____________________________________________;
(номер, серия, дата выдачи и кем выдан)
¦4) документы  об  источниках  дохода,  прилагаемые  к   настоящему
уведомлению  (заполняется   только   иностранным  гражданином  или
¦лицом  без   гражданства,   временно   проживающим   в  Российской
Федерации): ______________________________________________________
¦                 (наименование документов, номера, серии (при
_________________________________________________________________.
¦               наличии), даты выдачи и кем выданы)

¦                    _______________________  _____________________
(подпись иностранного    (инициалы, фамилия
¦                       гражданина или лица       иностранного
без гражданства)     гражданина или лица
¦                                                без гражданства)
Уведомление принял _______________________________________________
¦                    (должность, фамилия, инициалы уполномоченного
_________________________________________________________________.
¦       должностного лица территориального органа ФМС России
или работника организации федеральной почтовой связи)
¦
"__" ______ 200_ г.                 ______________________________
¦                                     (подпись должностного лица,
принявшего уведомление)

Источник - Постановление Правительства РФ от 17.01.2007 № 21