Форма удостоверения о проверке знаний по электробезопасности при обслуживании устройств электроснабжения железных дорог МПС

Приложение N 3 к Инструкции МПС РФ от 17 октября 1996 г. N ЦЭ-402

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ПО ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТИ

Стр. 1

                                                    Утверждена МПС

МПС-РФ

Удостоверение
о проверке знаний по электробезопасности
при обслуживании устройств электроснабжения
железных дорог МПС

стр. 2

______________ ж.д.
Предприятие __________

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___

Ф.И.О. ___________________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Допущен к работе в электроустановках
напряжением ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(подстанции, района электроснабжения, района контактной сети,
цеха и т.п.)
В качестве ______________________________ персонала
Дата выдачи _____________________ 199_ г.

М.П.                      Начальник дистанции электроснабжения
или
Главный инженер ____________________
(подпись)

стр. 3

                    Результат проверки знаний

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦Причина ¦Нр. записи¦Общая оценка, квали- ¦Подпись председа-¦
¦    ¦проверки¦в журнале ¦фикационная группа   ¦теля комиссии    ¦
+----+--------+----------+---------------------+-----------------+
-----+--------+----------+---------------------+------------------

стр. 4

       Свидетельство на право проведения специальных работ

------------------------------------------------------------------
¦ Дата  ¦   Допущен к выполнению работ   ¦  Подпись председателя ¦
¦       ¦                                ¦       комиссии        ¦
+-------+--------------------------------+-----------------------+
+-------+--------------------------------+-----------------------+
+-------+--------------------------------+-----------------------+
--------+--------------------------------+------------------------

стр. 5

Памятка

Работник, нарушивший действующие Правила или Инструкции, подвергается дополнительной внеочередной проверке.

Без печати, отметок о результатах проверки, подписей председателя квалификационной комиссии, начальника дистанции электроснабжения, главного инженера или заместителя начальника ЭЧ, а также при истечении срока очередной проверки удостоверение недействительно.

При исполнении служебных обязанностей удостоверение должно находиться у работника.

Источник - Инструкция МПС России от 17.10.1996 № ЦЭ-402