Форма удостоверения о проверке знаний персонала, обслуживающего паровые, водогрейные котлы

Приложение 4 к Инструкции от 10 мая 1995 г. N ЦСР-319

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ПЕРСОНАЛА, ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПАРОВЫЕ, ВОДОГРЕЙНЫЕ КОТЛЫ

                       УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___
стр. 1

Выдано ___________________________________________________________
(наименование предприятия)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
--------------
¦            ¦                               Председатель
¦    ФОТО    ¦                               _____________________
¦            ¦                                     (подпись)
¦            ¦
--------------

стр. 2

на право обслуживания ________________________________________
__________________________________________________________________
в качестве ___________________________________________________
(профессия, разряд)
__________________________________________________________________

Основание: Протокол квалификационной комиссии
_________ от "__" ____________ 199_ г.

М.П.                     Председатель комиссии _______________
(подпись)

стр. 3

Повторная проверка знаний проведена:
__________________________________________________________________
Протокол _____ от "__" ____________ 199_ г.

М.П.                     Председатель комиссии _______________
(подпись)

Повторная проверка знаний проведена:
__________________________________________________________________
Протокол _____ от "__" ____________ 199_ г.

М.П.                     Председатель комиссии _______________
(подпись)

стр. 4 (повторение стр. 3)
стр. 5 (повторение стр. 4)
и т.д.

Источник - Инструкция МПС России от 10.05.1995 № ЦСР-319