Форма удостоверения на разовый переход российско-литовской государственной границы и возвращение. Вариант 2

Приложение N 4 к Соглашению между Правительством Российской Федерации и Правительством Литовской Республики о деятельности пограничных уполномоченных

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ НА РАЗОВЫЙ ПЕРЕХОД РОССИЙСКО-ЛИТОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАНИЦЫ И ВОЗВРАЩЕНИЕ

На странице 1 помещается текст следующего содержания:

"Удостоверение на разовый переход российско-литовской государственной границы и возвращение".

На странице 2 помещается текст следующего содержания:

    "На основании Соглашения между  Правительством  Российской  Федерации и
Правительством    Литовской    Республики    о   деятельности   пограничных
уполномоченных от "__" _____________ 200_ г.
_____________________________________________________________________ имеет
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
право перехода российско-литовской государственной границы и возвращения.
Действительно  при  предъявлении  документа,  удостоверяющего  личность
владельца.

Действительно с  "__" ____________ ____ г.
по "__" ____________ ____ г.

Пограничный уполномоченный
___________________________________________________________________________
(наименование государства)
___________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.
г. ______________ "__" ____________ ____ г.".

На странице 3 помещается текст на литовском языке, аналогичный тексту, помещенному на странице 2.

Страница 4 не заполняется.

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 05.12.2008 № 1807-р