Форма учета профессиональных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью на борту судов, занимающихся морским судоходством
Приложение N 2 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 сентября 2013 г. N 458
Форма учета профессиональных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью на борту судов, занимающихся морским судоходством, за ____ год
------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Наименование показателя ¦Всего¦ Тяжесть профзаболеваний ¦ ¦п/п ¦ ¦ +--------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ Без утраты ¦ С утратой ¦ Со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трудоспособности ¦трудоспособности ¦ смертельным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исходом ¦ +----+--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦1. ¦Количество профессиональных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний на борту судна 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦2. ¦Вредные производственные¦ ¦ ¦ ¦факторы, послужившие причиной¦ ¦ ¦ ¦профессиональных заболеваний 2 ¦ ¦ ¦ ¦: ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦3. ¦Наименование профессионального¦ ¦ ¦ ¦заболевания 3 : ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+---------------
1 Под судном следует понимать объект согласно подпункту i п. 1 ст. II Конвенции.
2 Указывается конкретный вредный производственный фактор согласно Акту о случае профессионального заболевания.
3 Указывается наименование профессионального заболевания согласно перечню профессиональных заболеваний, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н.
Источник - Приказ Минтруда России от 11.09.2013 № 458
Похожие документы
- Форма учета причитающихся бюджету города Москвы денежных средств по инвестиционным контрактам и отдельным распорядительным документам Правительства Москвы на строительство жилья, в которых доля города определена в денежном выражении
- Форма учета предложений жителей внутригородского муниципального образования Лосиноостровское в городе Москве
- Форма учета предложений жителей муниципального образования по проекту устава муниципального образования, проекту решения совета депутатов муниципального образования о внесении изменений в устав муниципального образования
- Форма учета подсчитанных волокон и рассчитанной концентрации асбеста в атмосферном воздухе населенных мест (справочная)
- Форма учета очных консультаций на бумажном носителе, проведенных сотрудником отдела (подразделения) НП "ЦРП АО города Москвы"
