Форма свидетельства о соответствии объекта Гостехнадзора требованиям безопасности
Приложение N 5 к ст. ст. 38, 44 Руководства по обеспечению выполнения нормативно-технических документов Федерального горного и промышленного надзора России при разработке, производстве, эксплуатации, модернизации и реконструкции объектов, подконтрольных органам
государственного технического
надзора, в Вооруженных Силах
Российской Федерации (РТБ-95)
ФОРМА СВИДЕТЕЛЬСТВА О СООТВЕТСТВИИ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
------------------------------------------------------------------ ¦ МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ ¦ ¦ ¦ "Утверждаю" ¦ ¦ Командир воинской части ¦ ¦ _________________________ ¦ ¦"_____"___________ 199_ г. ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ СВИДЕТЕЛЬСТВО ¦ ¦ О СООТВЕТСТВИИ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА ¦ ¦ ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ ¦ ¦ ¦ ¦ 1. Наименование, индекс объекта гостехнадзора _______________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 2. Предприятие - изготовитель, его адрес ____________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 3. Заводской номер __________________________________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 4. Год изготовления _________________________________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 5. Наименование органа гостехнадзора, выдавшего предприятию -¦ ¦изготовителю разрешение на право изготовления объекта¦ ¦гостехнадзора, номер и дата разрешения _________________________¦ ¦ ¦ ¦ 6. Дата проведения приемосдаточных испытаний объекта¦ ¦гостехнадзора на предприятии - изготовителе ____________________¦ ¦ ¦ ¦ 7. Наименование поставщика, его адрес _______________________¦ ¦ ¦ ¦ 8. Условия (режим) хранения объекта гостехнадзора до ввода в¦ ¦эксплуатацию, продолжительность хранения _______________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 9. Наименование предприятия (организации, номер воинской¦ ¦части) - владельца объекта гостехнадзора _______________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 10. Наименование подразделения, за которым объект¦ ¦гостехнадзора закреплен, дата и номер приказа о закреплении ____¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 11. Место установки объекта гостехнадзора (сооружение,¦ ¦участок работы, цех, дом, корпус, подъезд и т.д.) ______________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 12. Должность, фамилия, имя и отчество руководителя¦ ¦подразделения, дата и номер приказа о назначении его лицом,¦ ¦ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию¦ ¦объекта гостехнадзора __________________________________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 13. Должность, фамилия, имя и отчество, дата и номер приказа¦ ¦о назначении лиц обслуживающего персонала, какое учебное¦ ¦заведение по специальности они закончили, номер¦ ¦квалификационного удостоверения, наименование органа¦ ¦гостехнадзора, подписавшего удостоверение: ¦ ¦ а) __________________________________________________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ б) __________________________________________________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ в) __________________________________________________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 14. На кого возложено (наименование организации) или кем¦ ¦(должность специалиста) будет осуществляться техническое¦ ¦обслуживание объекта гостехнадзора (при обслуживании по договору¦ ¦указать дату и номер договора) _________________________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 15. Кем проводилось последнее техническое освидетельствование¦ ¦объекта гостехнадзора, срок назначенного следующего¦ ¦освидетельствования (по записи в паспорте) _____________________¦ ¦______________________________________________________________ ,¦ ¦замечания по результатам освидетельствования ___________________¦ ¦ ¦ ¦ 16. Должность, фамилия, имя и отчество специалиста, на¦ ¦которого возложены обязанности по проведению технического¦ ¦освидетельствования объекта гостехнадзора военного назначения¦ ¦(или лица, осуществляющего надзор за грузоподъемными кранами¦ ¦(подъемниками, вышками), сосудами, работающими под давлением -¦ ¦общего назначения), дата и номер приказа о его назначении ______¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ 17. Техническое состояние объекта (ненужное зачеркнуть): ¦ ¦ а) состояние металлоконструкций (имеются дефекты, дефектов¦ ¦нет); ¦ ¦ б) исправность приборов безопасности (исправны, неисправны); ¦ ¦ в) работоспособность основных узлов и элементов¦ ¦(работоспособны, неработоспособны); ¦ ¦ г) комплектность эксплуатационной документации (документация¦ ¦в наличии, документация неукомплектована, отсутствуют __________¦ ¦______________________________________________________________);¦ ¦ д) заключение о соответствии состояния объекта гостехнадзора¦ ¦требованиям НТД и эксплуатационной документации (объект отвечает¦ ¦требованиям безопасности, объект не отвечает требованиям¦ ¦безопасности) ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись заместителя Командира¦ ¦ воинской части¦ ¦ (Начальника службы)¦ ------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.06.1995 № 214 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Перечень продукции, в отношении которой подача таможенной декларации сопровождается представлением документа об оценке (подтверждении) соответствия требованиям технического регламента Таможенного союза
- Перечень оборудования, изделий и технологий, на которые распространяется действие сертификата соответствия (приложение к сертификату соответствия требованиям системы сертификации оборудования, изделий и технологий для ядерных установок, радиационных источников и пунктов хранения)
- Перечень нормативной документации, регламентирующей требования к испытуемой продукции и методы испытаний. Форма № 8
- Перечень несоответствий блока атомной станции требованиям нормативных документов по безопасности (рекомендуемая форма)
- Перечень документов, прилагаемых заемщиками к заявлению о погашении задолженности перед федеральным бюджетом, выраженной в иностранной валюте, государственных ценных бумагах и правах требования по обязательствам Российской Федерации, составляющим государственный внешний долг Российской Федерации
