Форма справки о поднадзорных организациях и/или зонах баланса материалов, поставленных на учет или снятых с учета в отчетном периоде. Форма № УК ЯМ-02

Приложение N 4 к Инструкции, утвержденной Приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 9 сентября 2011 г. N 530

Форма УК ЯМ-02

                    Справка __________________________
(краткое наименование МТУ)
о поднадзорных организациях и/или зонах баланса
материалов, поставленных на учет или снятых с учета
в __ квартале 20__ г.

На __ листах. Лист N __
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦              Наименование сведений              ¦Конкретные сведения¦
¦п/п¦                                                 ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦1  ¦Полное наименование организации                  ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦2  ¦Краткое наименование организации                 ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦3  ¦Почтовый адрес организации                       ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦4  ¦Номер телефона организации                       ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦5  ¦Номер факса организации                          ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦6  ¦Адрес электронной почты                          ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦7  ¦Должность и Ф.И.О. руководителя организации      ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦8  ¦Должность и Ф.И.О. руководителя службы УК ЯМ     ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦9  ¦Вышестоящая организация                          ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+T------------------+
¦10 ¦Постановка на учет   ¦Организация   ¦             ¦ЗБМ     ¦         ¦
+---+---------------------+--------------+-------------+--------+---------+
¦11 ¦Снятие с учета       ¦Организация   ¦             ¦ЗБМ     ¦         ¦
+---+---------------------+--------------+-------------+--------+---------+
¦12 ¦Основание постановки на учет или снятия с учета                      ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦13 ¦Тип установки и (или) вид деятельности                               ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦14 ¦Виды деятельности по обращению с ЯМ и номера соответствующих лицензий¦
¦   ¦Ростехнадзора                                                        ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦15 ¦Категория ЯМ  ¦16   ¦Вид ЯМ           ¦17    ¦Должность и Ф.И.О.     ¦
¦   ¦              ¦     ¦                 ¦      ¦ответственного за УК ЯМ¦
+---+--------------+-----+-----------------+------+-----------------------+
+------------------+-----------------------+------------------------------+
¦18 ¦ЯМ получен (откуда) или отправлен (куда)                             ¦
----+----------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ Ростехнадзора от 09.09.2011 № 530