Форма справки медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

Приложение N 4 к Инструкции о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения в учреждениях Комитета здравоохранения г. Москвы

ФОРМА СПРАВКИ

   Справка N _________ (соответствующий N протокола)
Число, месяц, год
Ф.И.О. испытуемого
Предварительный диагноз    -   Состояние   одурманивания   (не)
выявлено.
Окончательный диагноз  после получения результатов лабораторных
анализов.
Телефон для справок. Подпись врача.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения от 26.06.1997 № 340 (с изменениями и дополнениями на 1998 год)