Форма родового сертификата
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701,
ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА Б 0000000 з Ф.И.О. ______________________________________________________________________________ а (полностью) п Адрес регистрации места жительства __________________________________________________ о ------------------------- л Номер полиса ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ н --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- я ------- ------- ------- ----- ------------------------- е СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ т --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- с ----- ----- --------- я Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Расписка получателя _______________________ --+--.--+--.--+-+-+-- Л П ------------------------------------------------------------------------------------- У линия отреза , ------------------------------------------------------------------------------------- о ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА с (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000 у в период наблюдения женщины до родов) щ е 1. Кем выдан ________________________________________________ с (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение т за беременной женщиной и выдавшего родовый в сертификат) л ----- ----- --------- ----- я 2. Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3. Срок беременности ¦ ¦ ¦ ю --+--.--+--.--+-+-+-- --+-- щ (недель, на момент выдачи и сертификата) м ----- ----- --------- 4. Дата постановки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------- н на учет --+--.--+--.--+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ а --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- б ------- ------- ------- ----- 6. Номер ------------------------- л 5. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ю --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- ОМС: --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- д 7. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________ е (полностью) н ----- ----- --------- и 8. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ е женщины --+--.--+--.--+-+-+-- 9. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________ з (название, серия, номер, кем и когда выдан) а 10. Адрес регистрации места ________________________________________________ жительства б ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _______________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ е р ------------------------------------------------------------------------------------- е линия отреза м ------------------------------------------------------------------------------------- е н ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выда- н (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000 ется о в период родов женщины) жен- й щине 1. Кем выдан ________________________________________________ на (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) руки ----- ----- --------- ------------------------- вмес- 2. Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ те с --+--.--+--.--+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- родо- ------- ------- ------- ----- 4. Номер ------------------------- вым 3. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сер- --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- ОМС: --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- тифи- 5. Ф.И.О. ____________________________________________________________________ катом (полностью) и та- ----- ----- --------- лона- 6. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ми NN женщины --+--.--+--.--+-+-+-- 3-1, 7. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ 3-2 (название, номер, серия, кем и когда для выдан) пере- 8. Адрес регистрации места _________________________________________ дачи жительства в род- дом ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____ ПЕЧАТЬ ЛПУ (отде- ------------------------------------- ле- ------------------------------------- ние) за- 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ полня- ----- ----- --------- ----------- ется 10. Дата родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11. Исход родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (код по по --+--.--+--.--+-+-+-- --+-+-+-+-- МКБ-10) месту родов ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ -------------------------------------------------------------------------------------------- линия отреза -------------------------------------------------------------------------------------------- РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ Б 0000000 1. Ф.И.О. _________________________________________________ ------- ------- ------- ----- 3. Номер ------------------------- 2. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- ОМС: --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4. Кем выдан ________________________________________________________________________ (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) ----- ----- --------- 5. Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+--.--+--.--+-+-+-- 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды _______________________________________ ----- ----- --------- ----- ----- 7. Дата родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 8. Время родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+--.--+--.--+-+-+-- --+-- --+-- 9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол _________ _________ _________ Рост _________ _________ _________ Вес _________ _________ _________ ----- 10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее ¦ ¦ ¦ --+-- ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ -------------------------------------------------------------------------------------------- линия отреза -------------------------------------------------------------------------------------------- ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выда- (на оплату услуг за вторые шесть месяцев Б 0000000 ется диспансерного наблюдения ребенка) жен- щине з 1. Кем выдан ________________________________________________ на а (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) руки п ----- ----- --------- вмес- о 2. Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ те с л --+--.--+--.--+-+-+-- родо- н 3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________ вым я (полностью) сер- е ------- ------- ------- ----- 5. Номер ------------------------- тифи- т 4. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ катом с матери --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- ОМС --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- для я матери ------------------------- пере- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дачи Л --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- в П 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ детс- У ----- ----- --------- кое , 7. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ле- ребенка (дата родов) --+--.--+--.--+-+-+-- чеб- о 8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________ ное с (полностью. При рождении двойни и более детей уч- у заполняется оборотная сторона талона) реж- щ ------------------------- дение е 9. Номер полиса ОМС ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- т ------------------------- в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ л --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- я 10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________ ю (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка) щ ----- ----- --------- ----- ----- --------- и 11. Период диспансерного с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ м наблюдения ребенка: --+--.--+--.--+-+-+-- --+--.--+--.--+-+-+-- д ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное и наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ с п ----------------------------------------------------------------------------------- а линия отреза н ----------------------------------------------------------------------------------- с е ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА р (на оплату услуг за первые шесть месяцев Б 0000000 н диспансерного наблюдения ребенка) о е 1. Кем выдан ________________________________________________ (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) н ----- ----- --------- а 2. Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б --+--.--+--.--+-+-+-- л 3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________ ю (полностью) д ------- ------- ------- ----- 5. Номер ------------------------- е 4. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ н матери --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- ОМС --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- и матери ------------------------- е ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- р 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ е ----- ----- --------- б 7. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ е ребенка (дата родов) --+--.--+--.--+-+-+-- н 8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________ к (полностью. При рождении двойни и более детей а заполняется оборотная сторона талона) ------------------------- 9. Номер полиса ОМС ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________ (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка) ----- ----- --------- ----- ----- --------- 11. Период диспансерного с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наблюдения ребенка: --+--.--+--.--+-+-+-- --+--.--+--.--+-+-+-- ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ --------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата
-------------------------------------------------------------------------------------------- линия отреза -------------------------------------------------------------------------------------------- За- Сведения о втором и последующих детях: пол- ня- 8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________ ется (полностью) в ------------------------- ----- ----- --------- слу- 9.1. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.1. Период с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ чае ОМС ребенка --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного --+--.--+--.--+-+-+-- рож- ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- де- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ния --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--.--+--.--+-+-+-- дво- 8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________ йни (полностью) и ------------------------- ----- ----- --------- бо- 9.2. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.2. Период с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лее ОМС ребенка --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного --+--.--+--.--+-+-+-- де- ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- тей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--.--+--.--+-+-+-- 8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________ (полностью) ------------------------- ----- ----- --------- 9.3. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.3. Период с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ОМС ребенка --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного --+--.--+--.--+-+-+-- ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--.--+--.--+-+-+-- ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ --------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата
-------------------------------------------------------------------------------------------- линия отреза -------------------------------------------------------------------------------------------- За- Сведения о втором и последующих детях: пол- ня- 8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________ ется (полностью) в ------------------------- ----- ----- --------- слу- 9.1. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.1. Период с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ чае ОМС ребенка --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного --+--.--+--.--+-+-+-- рож- ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- де- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ния --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--.--+--.--+-+-+-- дво- 8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________ йни (полностью) и ------------------------- ----- ----- --------- бо- 9.2. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.2. Период с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лее ОМС ребенка --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного --+--.--+--.--+-+-+-- де- ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- тей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--.--+--.--+-+-+-- 8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________ (полностью) ------------------------- ----- ----- --------- 9.3. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.3. Период с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ОМС ребенка --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного --+--.--+--.--+-+-+-- ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--.--+--.--+-+-+-- ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ ------------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.11.2005 № 701 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)
Похожие документы
- Форма решения об отмене действия сертификата соответствия
- Форма решения о приостановлении действия сертификата соответствия
- Форма решения о подтверждении действия сертификата соответствия
- Форма решения об отмене действия сертификата соответствия производства (обязательная форма)
- Форма решения о приостановлении действия сертификата соответствия производства (обязательная форма)
