Форма решения о признании безнадежными к взысканию и списании недоимки по страховым взносам в государственные внебюджетные фонды и задолженности по начисленным пеням и штрафам

Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 11 января 2010 г. N 5н (в ред. Приказа Минтруда России N 153н, Минздрава России N 228н от 16.04.2013)

Форма

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов

Решение
о признании безнадежными к взысканию и списании
недоимки по страховым взносам в государственные
внебюджетные фонды и задолженности по начисленным
пеням и штрафам

от ___________________                                  N _________________
(дата)

В  соответствии  со статьей 23 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской  Федерации,  Фонд
социального    страхования   Российской    Федерации,   Федеральный    фонд
обязательного медицинского страхования"  1 , Постановлением  Правительства
Российской  Федерации  от  17  октября  2009  г. N 820 "О порядке признания
безнадежными  к  взысканию  и  списания  недоимки  по  страховым  взносам в
государственные  внебюджетные  фонды и задолженности по начисленным пеням и
штрафам"   признать   недоимку   по  страховым  взносам  в  государственные
внебюджетные   фонды  и  задолженность  по  начисленным  пеням  и  штрафам,
подлежащие уплате в ______________________________________________________,
(наименование государственного внебюджетного фонда)
числящиеся за плательщиком страховых взносов
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица, ИНН/КПП)
в размере:
1) недоимка:
на обязательное пенсионное страхование в
Пенсионный фонд Российской Федерации           в размере __________ рублей;
в том числе:

на страховую часть
трудовой пенсии                            в размере __________ рублей;

на накопительную часть
трудовой пенсии                            в размере __________ рублей;

на обязательное медицинское страхование        в размере __________ рублей;
в том числе:
в Федеральный фонд
обязательного
медицинского страхования                   в размере __________ рублей;

в территориальный фонд
обязательного
медицинского страхования                   в размере __________ рублей;

на обязательное социальное страхование
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством в Фонд
социального страхования Российской
Федерации                                      в размере __________ рублей;

2) пени:

в Пенсионный фонд Российской
Федерации                                      в размере __________ рублей;
в том числе:
на недоимку по страховым
взносам на страховую часть
трудовой пенсии                            в размере __________ рублей;

на недоимку по страховым
взносам на накопительную
часть трудовой пенсии                      в размере __________ рублей;

в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования                       в размере __________ рублей;

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования                       в размере __________ рублей;
в Фонд социального страхования
Российской Федерации                           в размере __________ рублей;

3) штрафы:

в Пенсионный фонд Российской Федерации         в размере __________ рублей;
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования                       в размере __________ рублей;
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования                       в размере __________ рублей;

в Фонд социального страхования
Российской Федерации                           в размере __________ рублей,

на основании:
___________________________________________________________________________
(указывается основание для признания безнадежными к взысканию
и списания недоимки по страховым взносам и задолженности
по пеням и штрафам)
согласно:
___________________________________________________________________________
(указывается конкретный документ для признания безнадежными к взысканию
и списания недоимки по страховым взносам и задолженности по пеням
и штрафам, с указанием всех его реквизитов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
безнадежными к взысканию и произвести их списание.

Руководитель (заместитель руководителя)
_________________________________  ______________  ____________________
(наименование органа контроля       (подпись)         (Ф.И.О.)
за уплатой страховых взносов)

Главный бухгалтер
_________________________________  ______________  ____________________
(наименование органа контроля       (подпись)          (Ф.И.О.)
за уплатой страховых взносов)

Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.01.2010 № 5н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)