Форма решения о прекращении со страхователем правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и о снятии страхователя с учета

Приложение N 4 к Приказу Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2009 г. N 959н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2011 N 1141н)

                                   Форма
решения о прекращении со страхователем правоотношений
по обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством
и о снятии страхователя с учета
от ____________ N ______

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

сообщает,   что   правоотношения  по  обязательному социальному страхованию
на   случай  временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  с
физическим лицом
_______________________ _______________________ __________________________,
(фамилия)                 (имя)                  (отчество)
адрес места жительства:
---------------------------------------------------------------------------
¦                 ¦                    ¦                                  ¦
------------------+--------------------+-----------------------------------
(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

--------------------------------------------------------------------------
¦       ¦                         ¦     ¦          ¦                     ¦,
--------+-------------------------+-----+----------+----------------------
(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)       (квартира)
с __ ____________ 20__ г. считаются прекратившимися.
Указанное лицо снято с регистрационного учета в
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

Дата снятия с регистрационного учета __ _____________ 20__ г.

Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________ __________________________________
(подпись)            (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 07.12.2009 № 959н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)