Форма реестра учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Приложение N 3 к Порядку выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
ФОРМА
"Утверждаю" ____________________________________ (наименование должности руководителя (заместителя руководителя) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) ____________________________________ _______________ ____________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "__" _____________ 20__ г. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне --------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Фамилия, ¦Место и время про-¦Основания ¦Паспор-¦Адрес места ¦Номер ¦Номер ¦Личная ¦ ¦п/п¦ имя, ¦живания (прохожде-¦для внесе-¦тные ¦жительства ¦ранее ¦нового ¦подпись¦ ¦ ¦отчество в¦ния военной служ- ¦ния в ре- ¦данные ¦(регистрации)¦выдан- ¦удосто- ¦гражда-¦ ¦ ¦настоящее ¦бы) в населенном ¦естр учета¦ ¦(субъект Рос-¦ного ¦верения,¦нина и ¦ ¦ ¦время 1 ¦пункте (край, об- ¦граждан, ¦ ¦сийской Феде-¦удосто-¦дата вы-¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ласть, район, на- ¦подверг- ¦ ¦рации, насе- ¦верения¦дачи ¦получе-¦ ¦ ¦ ¦селенный пункт), ¦шихся ра- ¦ ¦ленный пункт,¦(кем и ¦ 2 ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦включенном в ут- ¦диацион- ¦ ¦улица, дом, ¦когда ¦ ¦удосто-¦ ¦ ¦ ¦вержденные Прави- ¦ному воз- ¦ ¦квартира) ¦выдано)¦ ¦верения¦ ¦ ¦ ¦тельством Российс-¦действию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ской Федерации пе-¦вследствие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦речни населенных ¦ядерных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пунктов, подверг- ¦испытаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шихся радиационно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦му воздействию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вследствие ядерных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦испытаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+------------------+----------+-------+-------------+-------+--------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ ----+----------+------------------+----------+-------+-------------+-------+--------+--------
1 При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.
2 В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".
Источник - Приказ МЧС России от 18.09.2009 № 540 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Форма реестра учета документов в структурных подразделениях таможенных органов
- Перечень сведений для ведения реестра учета паспортов безопасности крупных объектов розничной торговли и общественного питания
- Перечень работников, относящихся к категории А (имеющих право свободного выхода за территорию предприятия в рабочее время) (приложение к положению о табельном учете на предприятии)
- Перечень проверенных учетных дел граждан, признанных в установленном порядке вынужденными переселенцами, получивших социальные выплаты на приобретение жилья за счет средств федерального бюджета в рамках реализации подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" на территории субъекта Российской Федерации
- Перечень проверенных учетных дел граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных аварий и катастроф, получивших социальные выплаты на приобретение жилья за счет средств федерального бюджета в рамках реализации подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" на территории субъекта Российской Федерации
