Форма разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации медицинского изделия с целью государственной регистрации

Приложение 2 к Письму Росздравнадзора от 27 августа 2012 г. N 04И-780/12

ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОЗ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ С ЦЕЛЬЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

    Бланк Росздравнадзора                        Наименование заявителя
Адрес

Федеральная таможенная служба

N ______ от __________ 201_ г.

РАЗРЕШЕНИЕ
на ввоз медицинского изделия с целью
его государственной регистрации

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения разрешает ввоз на
территорию Российской Федерации в целях государственной регистрации:

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование медицинского изделия¦Количество, дата изготовления и/или    ¦
¦                                 ¦срока его годности                     ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
+---------------------------------+---------------------------------------+
¦В комплектации (если необходимо) ¦Количество, дата изготовления и/или    ¦
¦                                 ¦срока его годности                     ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
----------------------------------+----------------------------------------

___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического
лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица или государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

Разрешение  на  ввоз  медицинских изделий действительно в течение шести
месяцев со дня его выдачи.

Руководитель Росздравнадзора ___________________________________ Ф.И.О.
(подпись, печать)

Источник - Письмо Росздравнадзора от 27.08.2012 № 04И-780/12