Форма разрешения на работу в охранной зоне магистрального газопровода

Приложение 4 к Регламенту по техническому обслуживанию подводных переходов магистральных газопроводов через водные преграды РД 51-3-96

ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ МАГИСТРАЛЬНОГО ГАЗОПРОВОДА

Эксплуатирующая организация _______________________________________________

УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(должность, Ф.И.О.)
___________________________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.

РАЗРЕШЕНИЕ
на производство работ в охранной зоне
действующего магистрального газопровода

Место производства работ __________________________________________________
(наименование трубопровода и его сооружения,
___________________________________________________________________________
его техническая характеристика, км или пикет трассы)
Начало работ __________ час. "__" ______________ 19__ г.
Окончание работ __________ час. "__" ______________ 19__ г.

Организация - производитель работ _________________________________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)

ВЫПОЛНЕННЫЕ РАБОТЫ

----------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование работ ¦       Ответственный      ¦Начало работ¦Окончание¦
¦п/п¦                    ¦  исполнитель (должность, ¦            ¦  работ  ¦
¦   ¦                    ¦     профессия, Ф.И.О.)   ¦            ¦         ¦
----+--------------------+--------------------------+------------+----------

Этапы работ, выполняемые в присутствии представителя эксплуатирующей организации:

1.

2.

3.

Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет производиться работа: конкретно меры предосторожности, инструкции, которыми необходимо руководствоваться).

Примечания:

1. Ответственность за соблюдение мер безопасности и сохранность действующего трубопровода и его сооружений в процессе производства работ несет руководитель работ.

2. Письменное уведомление о вызове представителя на работы, выполняемые в его присутствии, передается эксплуатирующей организации за 5 сут. до начала этих работ.

3. Производство работ (их этапов) по истечении указанного в разрешении срока запрещается.

                             Разрешение выдал

_____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
_____________________________
(подпись)

Разрешение получил
_____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
_____________________________
(подпись)

Источник - Регламент ОАО "Газпром" от 10.06.1996 № РД 51-3-96