Форма разового пропуска на промышленных предприятиях и других объектах Министерства морского флота СССР

Приложение N 3 к Положению о режиме охраны и пропускной системе в портах, на промышленных предприятиях и других объектах Министерства морского флота СССР

ФОРМА РАЗОВОГО ПРОПУСКА (лицевая сторона)

------------------------------------------------------------------
¦ Корешок разового пропуска  ¦        Действителен        ¦Конт- ¦
¦           N _____          ¦ при предъявлении паспорта  ¦роль- ¦
¦                            ¦                            ¦но-от-¦
¦Ф. ________________________ ¦   РАЗОВЫЙ ПРОПУСК N ____   ¦рывной¦
¦И. ________________________ ¦                            ¦талон ¦
¦О. ________________________ ¦Ф. ________________________ ¦к ра- ¦
¦                            ¦И. ________________________ ¦зовому¦
¦Куда ______________________ ¦О. ________________________ ¦про-  ¦
¦     ______________________ ¦                            ¦пуску ¦
¦Серия ____ N _____ паспорта ¦___________________________ ¦N ____¦
¦Кем выдан _________________ ¦      (куда, N машины)      ¦      ¦
¦                            ¦___________________________ ¦      ¦
¦Адрес _____________________ ¦      (фамилии рабочих)     ¦      ¦
¦                            ¦___________________________ ¦      ¦
¦"__" ____________ 19__ г.   ¦___________________________ ¦      ¦
¦                            ¦                            ¦      ¦
¦Нач. бюро пропусков _______ ¦"__" ____________ 19__ г.   ¦      ¦
¦                            ¦                            ¦      ¦
¦                            ¦"__" час. "__" мин.         ¦      ¦
¦                            ¦                            ¦      ¦
¦                            ¦Нач. бюро пропусков         ¦      ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦                            ¦ Оборотная сторона пропуска        ¦
¦                            ¦                                   ¦
¦                            ¦     Пропустить обратно            ¦
¦                            ¦                                   ¦
¦                            ¦"__" час. "__" мин.                ¦
¦                            ¦                                   ¦
¦                            ¦"__" ____________ 19__ г.          ¦
¦                            ¦                                   ¦
¦                            ¦М.П. ____________ подпись          ¦
-----------------------------+------------------------------------

Примечание. Размер пропуска 12 x 14 см.

Источник - Приказ Минморфлота СССР от 11.05.1989 № 58