Форма представления сведений из реестра микросхем устройств чтения/записи транспортных карт

Приложение N 4 к Распоряжению Министерства транспорта Московской области от 18 декабря 2009 г. N 400

ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА МИКРОСХЕМ УСТРОЙСТВ ЧТЕНИЯ/ЗАПИСИ ТРАНСПОРТНЫХ КАРТ

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Сведения об            ¦Дата     ¦Сведения о транспортных картах                                                    ¦
¦п/п¦организации-получателе:¦получения+----------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦наименование           ¦заявки   ¦Тип          ¦Заявляемое¦Наличие в  ¦Наличие в  ¦Диапазон  ¦Дата      ¦Фактическое¦
¦   ¦организации,           ¦         ¦устройства   ¦количество¦микросхемах¦микросхемах¦серийных  ¦занесения ¦количество ¦
¦   ¦должность руководителя,¦         ¦чтения/записи¦микросхем ¦ключей     ¦ключей     ¦номеров   ¦ключа     ¦микросхем, ¦
¦   ¦Ф.И.О.                 ¦         ¦транспортных ¦для       ¦доступа к  ¦доступа к  ¦микросхем,¦доступа в ¦в которые  ¦
¦   ¦Юридический и почтовый ¦         ¦карт, в      ¦занесения ¦социальной ¦социальной ¦в которые ¦микросхему¦занесены   ¦
¦   ¦адрес, тел., факс,     ¦         ¦микросхемы   ¦ключей    ¦карте      ¦карте      ¦занесены  ¦          ¦ключи      ¦
¦   ¦e-mail, ИНН, КПП, дата ¦         ¦которого     ¦доступа   ¦жителя     ¦москвича   ¦ключи     ¦          ¦доступа    ¦
¦   ¦и номер регистрации в  ¦         ¦заносятся    ¦          ¦Московской ¦           ¦доступа   ¦          ¦           ¦
¦   ¦Отраслевом реестре     ¦         ¦ключи доступа¦          ¦области    ¦           ¦          ¦          ¦           ¦
¦   ¦аккредитованных        ¦         ¦             ¦          ¦           ¦           ¦          ¦          ¦           ¦
¦   ¦субъектов Министерства ¦         ¦             ¦          ¦           ¦           ¦          ¦          ¦           ¦
¦   ¦транспорта Московской  ¦         ¦             ¦          ¦           ¦           ¦          ¦          ¦           ¦
¦   ¦области                ¦         ¦             ¦          ¦           ¦           ¦          ¦          ¦           ¦
+---+-----------------------+---------+-------------+----------+-----------+-----------+----------+----------+-----------+
¦   ¦                       ¦         ¦             ¦          ¦           ¦           ¦          ¦          ¦           ¦
+---+-----------------------+---------+-------------+----------+-----------+-----------+----------+----------+-----------+
¦   ¦Итого по организации   ¦         ¦             ¦          ¦           ¦           ¦          ¦          ¦           ¦
----+-----------------------+---------+-------------+----------+-----------+-----------+----------+----------+------------

Руководитель                   Расшифровка подписи

Источник - Распоряжение Министерства транспорта МО от 18.12.2009 № 400