Форма представления информации о фактах отравления граждан наркотическими средствами и психотропными веществами станцией скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова

Приложение N 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 11 сентября 2006 г. N 347

ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О ФАКТАХ ОТРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ СТАНЦИЕЙ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИМ. А.С. ПУЧКОВА

------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Ф.И.О.        ¦Возраст¦Диагноз¦Адрес вызова, ¦Госпитализация¦
¦п/п¦              ¦       ¦       ¦контактный    ¦в ЛПУ         ¦
¦   ¦              ¦       ¦       ¦телефон       ¦              ¦
+---+--------------+-------+-------+--------------+--------------+
¦   ¦              ¦       ¦       ¦              ¦              ¦
+---+--------------+-------+-------+--------------+--------------+
¦   ¦              ¦       ¦       ¦              ¦              ¦
+---+--------------+-------+-------+--------------+--------------+
¦   ¦              ¦       ¦       ¦              ¦              ¦
+---+--------------+-------+-------+--------------+--------------+
¦   ¦              ¦       ¦       ¦              ¦              ¦
+---+--------------+-------+-------+--------------+--------------+
¦   ¦              ¦       ¦       ¦              ¦              ¦
+---+--------------+-------+-------+--------------+--------------+
¦   ¦              ¦       ¦       ¦              ¦              ¦
+---+--------------+-------+-------+--------------+--------------+
¦   ¦              ¦       ¦       ¦              ¦              ¦
----+--------------+-------+-------+--------------+---------------

Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В. Поляков

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 11.09.2006 № 347