Форма перечня версий (компонентов) игровых программ

Приложение 5
к Правилам проведения испытаний
игровых автоматов с денежным
выигрышем с целью утверждения
типа и контроля за их соответствием
утвержденному типу
(введено Приказом Минпромэнерго РФ
от 22.02.2008 N 68)

                    ФОРМА ПЕРЕЧНЯ ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ)
ИГРОВЫХ ПРОГРАММ

СОГЛАСОВАНО
Руководитель ЦИИА
___________ ___________________
подпись    инициалы, фамилия
"__" ______________ ____ г.
М.П.

ПЕРЕЧЕНЬ N _________
ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ) ИГРОВЫХ ПРОГРАММ

прилагается к сертификату об утверждении типа _____________________________
номер сертификата
об утверждении типа
игрового автомата с денежным выигрышем ____________________________________
типа игровых автоматов
и является его неотъемлемой частью.

---------------------------------------------------------------------------
¦Номер¦Наименование¦   Номер версии   ¦   Номер версии   ¦ Технологически ¦
¦ п/п ¦  игровой   ¦(идентификационный¦(идентификационный¦   заложенный   ¦
¦     ¦ программы  ¦  номер) игровой  ¦номер) компонента ¦средний процент ¦
¦     ¦            ¦     программы    ¦игровой программы ¦    выигрыша    ¦
+-----+------------+------------------+------------------+----------------+
¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦
+-----+------------+------------------+------------------+----------------+
¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦
------+------------+------------------+------------------+-----------------

Заявитель: ________________________________________________________________
наименование организации-заявителя

____________________________________  _______________  ____________________
Руководитель организации-заявителя       подпись       инициалы и фамилия

М.П.

Согласовано:

____________________________________  _______________  ____________________
Руководитель ЦИИА, проводившего         подпись       инициалы и фамилия
испытания

М.П.

Источник - Приказ Госстандарта России от 24.01.2000 № 22 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)