Форма индивидуального направления-справки в скрининговую лабораторию для исследования на наличие антител к ВИЧ в г. Москве

Приложение 1-а
к Методическим указаниям
"Порядок проведения выбраковки крови,
ее компонентов и плазмы, заготовленной
методом плазмафереза, по результатам
исследования на маркеры инфекционных
заболеваний в учреждениях службы крови"

                              ФОРМА
ИНДИВИДУАЛЬНОГО НАПРАВЛЕНИЯ-СПРАВКИ В СКРИНИНГОВУЮ
ЛАБОРАТОРИЮ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ

Штамп лаборатории                                      N лицензии

НАПРАВЛЕНИЕ-СПРАВКА
ИССЛЕДОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ

____________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения,
направившего материал на исследование)
Ф.И.О. _________________________________________, возраст ________
(заполняется ЛПУ)
Дата забора материала: ___________________________________________
(заполняется ЛПУ)
Метод исследования: ______________________________________________
(заполняется скрининговой лабораторией)
Дата исследования: _______________________________________________

Врач _______________________________
(подпись)

Источник - Приказ Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 23.02.1999 № 82/28