Форма дополнительного листа сертификата о происхождении товара. Форма № СТ-1

Приложение N 3 к Правилам определения страны происхождения товаров в Содружестве Независимых Государств

ФОРМА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛИСТА СЕРТИФИКАТА ПО ФОРМЕ СТ-1

---------------------------------------------------------------------------
¦              ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N __________               ¦
¦                  о происхождении товара по форме СТ-1                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦6. ¦7. Количество¦8. Описание¦ 9. Критерий  ¦10. Количество¦ 11. Номер и ¦
¦ N ¦ мест и вид  ¦  товара   ¦происхождения ¦    товара    ¦ дата счета- ¦
¦п/п¦  упаковки   ¦           ¦              ¦              ¦   фактуры   ¦
+---+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+
¦   ¦             ¦           ¦              ¦              ¦             ¦
¦   ¦             ¦           ¦              ¦              ¦             ¦
¦   ¦             ¦           ¦              ¦              ¦             ¦
¦   ¦             ¦           ¦              ¦              ¦             ¦
+---+-------------+-----------+--------------+--------------+-------------+
¦12. Удостоверение              ¦13. Декларация заявителя                 ¦
¦    Настоящим удостоверяется,  ¦    Нижеподписавшийся заявляет, что      ¦
¦    что декларация заявителя   ¦    вышеприведенные сведения             ¦
¦    соответствует              ¦    соответствуют действительности, что  ¦
¦    действительности.          ¦    все товары полностью произведены или ¦
¦                               ¦    подвергнуты достаточной переработке в¦
¦                               ¦    _________________________________    ¦
¦                               ¦          (наименование страны)          ¦
¦                               ¦    и что они отвечают требованиям       ¦
¦                               ¦    происхождения, установленным в       ¦
¦                               ¦    отношении таких товаров.             ¦
¦                               ¦                                         ¦
¦                               ¦........................................ ¦
¦.............................. ¦                                         ¦
¦Подпись      Дата       Печать ¦Подпись           Дата            Печать ¦
--------------------------------+------------------------------------------

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 19.11.2009 № 1747-р