Форма донесения "Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химически опасных объектов и территорий их размещения". Форма № НХБ-2 (ежемесячная, ежедневная)
Приложение N 5 к Приказу ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
ФОРМА ДОНЕСЕНИЯ "САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА ПЕРСОНАЛА ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ И ТЕРРИТОРИЙ ИХ РАЗМЕЩЕНИЯ"
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ¦ ¦ ее искажение влечет ответственность, установленную Законом ¦ ¦ Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка ¦ ¦ представления государственной статистической отчетности" ¦ ¦ от 13.05.92 N 2761-1 ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химических¦ ¦ предприятий и объектов окружающей среды в районах их расположения ¦ ¦ 20 ¦ ¦ ЗА ____________ ___________ года ¦ ¦ (период) (год) ¦ --------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------- --------------------- ¦ Представляют: ¦ ¦ ¦ Форма N НХБ-2 ¦ +----------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ФГУЗ ЦГиЭ ФМБА России в ¦ 5 числа после ¦ ¦Утверждена Приказом¦ ¦межрегиональные/региональные¦ отчетного периода ¦ ¦ ФМБА России ¦ ¦управления ФМБА России ¦ ¦ ¦от 17.11.2010 N 835¦ ¦Межрегиональные/региональные¦ ежедневно в ходе ¦ ¦ ¦ ¦управления ФМБА России в ¦ликвидации последствий¦ ¦ ежемесячная, ¦ ¦ФМБА России ¦ ЧС ¦ ¦ ежедневная ¦ -----------------------------+----------------------- --------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦ ¦формы+-------------------------------------------------------------------+ ¦ по ¦отчиты- ¦вида ¦вида ¦терри-¦министер-¦организа-¦формы ¦ ¦ ¦ОКУД ¦вающейся¦деятель-¦деятель-¦тории ¦ства (ве-¦ционно- ¦собствен-¦ ¦ ¦ ¦органи- ¦ности по¦ности по¦по ¦домства),¦правовой ¦ности по ¦ ¦ ¦ ¦зации по¦ОКДП ¦ОКВЭД ¦ОКАТО ¦органа ¦формы по ¦ОКФС ¦ ¦ ¦ ¦ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦управле- ¦ОКОПФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКОГУ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------+--------+--------+------+---------+---------+---------+---+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-----+--------+--------+--------+------+---------+---------+---------+---+ ------+--------+--------+--------+------+---------+---------+---------+---- период: 0 год: 20
Таблица 1.1
Донесение о санитарно-гигиенической характеристике условий труда персонала химических предприятий
Предприятие:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦Зоны ¦Объект ¦Контро- ¦Гигиенический ¦ N ¦ Число выполненных лабораторных исследований ¦ Примечание ¦ ¦наблю-¦лабора-¦лируемые¦ норматив ¦строки¦ ¦ (условия ¦ ¦дения ¦торных ¦вещества+--------------+ +-----------------------------------------------+пробоотбора,¦ ¦ ¦иссле- ¦ 1 ¦рег. ¦величина¦ ¦ ЦГиЭ ¦Производствен- ¦ Экологическая ¦используемые¦ ¦ ¦дований¦ ¦номер¦ПДК/ПДУ ¦ ¦ ¦ная лаборатория¦ лаборатория ¦ МУК, МВИ) ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шением ГН¦ ¦шением ГН¦ ¦шением ГН¦ ¦ +------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ +------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+ ¦Все ¦Все ¦Все ¦ ¦ ¦ ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦ ¦ ¦ ¦объекты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+ -------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-------------
1 Заполнение по справочнику.
период: 0 год: 20
Таблица 1.2
Донесение о санитарно-гигиенической характеристике объектов окружающей среды в районах расположения химических предприятий
Предприятие:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦Зоны ¦Объект ¦Контро- ¦Гигиенический ¦ N ¦ Число выполненных лабораторных исследований ¦ Примечание ¦ ¦наблю-¦лабора-¦лируемые¦ норматив ¦строки¦ ¦ (условия ¦ ¦дения ¦торных ¦вещества+--------------+ +-----------------------------------------------+пробоотбора,¦ ¦ ¦иссле- ¦ 1 ¦рег. ¦величина¦ ¦ ЦГиЭ ¦Производствен- ¦ Экологическая ¦используемые¦ ¦ ¦дований¦ ¦номер¦ПДК/ПДУ ¦ ¦ ¦ная лаборатория¦ лаборатория ¦ МУК, МВИ) ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шением ГН¦ ¦шением ГН¦ ¦шением ГН¦ ¦ +------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ +------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+ ¦Все ¦Все ¦Все ¦ ¦ ¦ ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦ ¦ ¦ ¦объекты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+ -------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-------------
1 Заполнение по справочнику.
период (неделя): 0 год: 20
Таблица 2
Донесение о превышении гигиенических нормативов
ЦГиЭ: Предприятие: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Место ¦Объект ¦Контро- ¦Номер ¦Принад- ¦ Превышение гигиенических нормативов ¦Мероприя-¦Приме- ¦ ¦строки¦отбора¦лабора-¦лируемые¦поста ¦лежность+------------------------------------------+тия по ¦чание ¦ ¦ ¦проб ¦торных ¦вещества¦наблю-¦лабора- ¦время ¦концен-¦коэфф. ¦технолог.¦причина¦ликвида- ¦(текст)¦ ¦ ¦(учас-¦иссле- ¦ ¦дения ¦тории ¦иссле- ¦трация ¦превыше-¦операция ¦(текст)¦ции пос- ¦ ¦ ¦ ¦ток) ¦дований¦ ¦ ¦ ¦дования¦ ¦ния ГН ¦ ¦ ¦ледствий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(текст) ¦ ¦ +------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ +------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+ +------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+ +------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+ -------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------- Руководитель регионального/ межрегионального управления ФМБА России N ______________ _____________ ___________ (номер МРУ/РУ) (Ф.И.О) (подпись) ______________ _____________ (должность) Главный врач ЦГиЭ ФМБА России N ______________ _____________ ___________ (номер ЦГиЭ) (Ф.И.О) (подпись) Должностное лицо, ответственное за составление формы: ______________ _____________ ___________ (должность) (Ф.И.О) (подпись) ______________ _____________ (номер (дата контактного составления телефона) документа)
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835
Похожие документы
- Форма государственного рыбохозяйственного реестра. Рыбохозяйственные бассейны и водные объекты рыбохозяйственного значения. Документированная информация о качественных характеристиках водных биологических ресурсов. Форма № 1.6.1.-грр
- Форма бланка приложения к экспертным заключениям на производство, применение (использование) и реализацию новых видов продукции; продукцию, ввозимую на территорию Российской Федерации. Гигиеническая характеристика продукции
- Отзыв-характеристика работника, предлагаемого ГМС к аттестации
- Отчет Департамента лесного хозяйства. Сведения об основных характеристиках организаций, выигравших конкурс на проведение работ по профилактике и тушению лесных пожаров. Форма № 2.27
- Отчет Департамента лесного хозяйства. Характеристика состояния лесов, расположенных на землях лесного фонда. Форма № 2.1
