Форма документа, содержащего сведения о ввозимых лекарственных препаратах, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях

Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 ноября 2010 г. N 969н

                   Форма документа, содержащего сведения
о ввозимых лекарственных препаратах, предназначенных для оказания
гуманитарной помощи (содействия) или помощи
при чрезвычайных ситуациях

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦Лекарственная¦ Организация-¦    Страна    ¦Номер регист-  ¦Коли- ¦Срок    ¦Стоимость  ¦
¦п/п¦лекарственного¦   форма с   ¦производитель¦ организации- ¦рационного     ¦чество¦годности¦лекарствен-¦
¦   ¦  препарата   ¦  указанием  ¦             ¦производителя ¦удостоверения  ¦      ¦лекарст-¦ных препа- ¦
¦   ¦              ¦ дозировки,  ¦             ¦              ¦и дата         ¦      ¦венных  ¦ратов      ¦
¦   ¦              ¦  фасовки,   ¦             ¦              ¦государственной¦      ¦препара-¦           ¦
¦   ¦              ¦концентрации ¦             ¦              ¦регистрации    ¦      ¦тов     ¦           ¦
+---+--------------+-------------+-------------+--------------+---------------+------+--------+-----------+
¦ 1 ¦      2       ¦      3      ¦      4      ¦      5       ¦       6       ¦  7   ¦   8    ¦     9     ¦
+---+--------------+-------------+-------------+--------------+---------------+------+--------+-----------+
¦   ¦              ¦             ¦             ¦              ¦               ¦      ¦        ¦           ¦
+---+--------------+-------------+-------------+--------------+---------------+------+--------+-----------+
¦   ¦              ¦             ¦             ¦              ¦               ¦      ¦        ¦Итого      ¦
----+--------------+-------------+-------------+--------------+---------------+------+--------+------------

Руководитель организации-заявителя  _______________ __________________ МП
(подпись)         (Ф.И.О.)

Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации       _______________ __________________ МП
(подпись)          (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 08.11.2010 № 969н