Форма для представления в арбитражный суд информации о реестродержателе

                                Информация о реестродержателе,
ведущем реестр требований кредиторов
к организации-должнику ________________________

-----------------------------
АНКЕТА зарегистрированного ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА                   ¦  N лицевого счета         ¦
-----------------------------
Полное наименование реестродержателя ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Сокращенное наименование организации ______________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------
¦Св-во о внесении записи в ЕГРЮЛ ОГРН _________ ¦__________________________________________ ¦
¦______________________________________________ ¦ (Наименование удостоверяющего документа)  ¦
¦______________________________________________ ¦__________________________________________ ¦
¦     (Наименование органа, осуществившего      ¦    (Номер государственной регистрации)    ¦
¦                  регистрацию)                 ¦__________________________________________ ¦
¦______________________________________________ ¦   (Наименование органа, осуществившего    ¦
¦Дата внесения записи ______/_______/_______ г. ¦                регистрацию)               ¦
¦                                               ¦__________________________________________ ¦
¦                                               ¦Дата регистрации ______/_______/_______ г. ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------+
¦ИНН _________________________ ОКПО ___________________  КПП ______________________________ ¦
¦Телефон ______________________ Факс __________________ Электронный адрес _________________ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
¦Место нахождения: ____________________________ ¦Почтовый адрес: __________________________ ¦
¦______________________________________________ ¦__________________________________________ ¦
¦______________________________________________ ¦__________________________________________ ¦
¦______________________________________________ ¦__________________________________________ ¦
------------------------------------------------+--------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
¦Способ доставки выписок из реестра:      --- письмом              --- курьером             ¦
¦                                         ---                      ---                      ¦
¦                                         --- заказным письмом     --- лично у регистратора ¦
¦                                         ---                      ---                      ¦
¦Форма выплаты доходов:                   --- наличная форма       --- безналичная форма    ¦
¦                                         ---                      ---                      ¦
¦Наименование Банка _______________________________________________________________________ ¦
¦                  (при безналичной форме выплаты доходов заполняются банковские реквизиты) ¦
¦                                                                                           ¦
¦Место нахождения Банка (город) ___________________________________________________________ ¦
¦Расчетный счет ___________________________________________________________________________ ¦
¦Корреспондентский счет __________________________________________ БИК ____________________ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
¦      Образец печати     ¦     Образец подписей должностных лиц, имеющих в соответствии    ¦
¦                         ¦      с Уставом право действовать от имени юридического лица     ¦
¦                         ¦                         без доверенности                        ¦
¦                         +-----------------------------------------------------------------+
¦                         ¦    Должность, фамилия, имя, отчество    ¦    Образец подписи    ¦
¦                         +-----------------------------------------+-----------------------+
¦                         ¦________________________________________ ¦                       ¦
¦                         ¦________________________________________ ¦                       ¦
¦                         ¦________________________________________ ¦                       ¦
¦                         +-----------------------------------------+-----------------------+
¦                         ¦________________________________________ ¦                       ¦
¦                         ¦________________________________________ ¦                       ¦
--------------------------+-----------------------------------------+------------------------

Дата: "____"___________ _____ г. Подпись _____________________

Источник - Касенов Е.Б.