Форма бланка заявки на специфические лекарственные препараты, закупаемые за счет средств Департамента здравоохранения города Москвы
Приложение 1 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 12 апреля 2010 г. N 519-р
ФОРМА БЛАНКА ЗАЯВКИ НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ НА ______ Г. ПО ПРОФИЛЮ _______________________________ -------------------------------------------------------------------------------------- ¦N¦МНН¦Торговое ¦Ед. ¦Цена за ¦Расход за ¦Остаток ¦Заявка на ____ г.¦Примечание¦ ¦ ¦ ¦наименование,¦изм.¦упаковку¦предыдущий ¦по +-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦лекформа, ¦ ¦(руб.) ¦________ г.¦состоянию¦Количество¦Сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировка, ¦ ¦ ¦(в упак.) ¦на ______¦(в упак.) ¦(руб.)¦ ¦ ¦ ¦ ¦фасовка ¦ ¦ ¦ ¦(в упак.)¦ ¦ ¦ ¦ +-+---+-------------+----+--------+-----------+---------+----------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+---+-------------+----+--------+-----------+---------+----------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+---+-------------+----+--------+-----------+---------+----------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+---+-------------+----+--------+-----------+---------+----------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+---+-------------+----+--------+-----------+---------+----------+------+----------- Руководитель ЛПУ _______________ (_____ Ф.И.О._____) М.П. Главный бухгалтер ЛПУ _______________ (_____ Ф.И.О._____) Заведующий аптекой ЛПУ _______________ (_____ Ф.И.О._____)
Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 12.04.2010 № 519-р
Похожие документы
- Форма актуализированного реестра для формирования банка данных фонда законченных строительством ликвидированных глубоких параметрических, поисковых и разведочных скважин, пробуренных за счет государственных средств
- Форма актуализированного реестра для формирования банка данных фонда законченных строительством законсервированных глубоких параметрических, поисковых и разведочных скважин, пробуренных за счет государственных средств
- Форма акта сверки взаиморасчетов (приложение к договору фрахтования воздушного судна (воздушный чартер))
- Форма акта по фактам создания препятствий инспекторам и иным сотрудникам аппарата Счетной палаты Российской Федерации для проведения контрольного мероприятия
- Отзыв об уровне знаний, навыков и умений (профессиональном уровне) гражданского служащего аппарата Счетной палаты Российской Федерации и о возможности присвоения ему классного чина
