Форма бланка свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем
Приложение N 1
к Приказу ФМС России
от __________ N ____
ФОРМА БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ
Лицевая сторона -------------------- ¦Угловой штамп ¦ ¦территориального ¦ ¦органа ФМС России ¦ -------------------- СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ N ________ Фамилия ___________________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ Число, месяц, год рождения ________________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Свидетельство выдано на основании решения _________________________________ ___________________________________________________________________________ от "__" ________________ ____ г. о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем. Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не достигших 18-летнего возраста (вносятся в свидетельство одного из родителей): --------------------------------------------------------------------------- ¦N¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Дата рождения ¦ Степень родства ¦ +-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-----------------------------+-----------------+------------------------ Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и несет обязанности, предусмотренные Законом Российской Федерации "О вынужденных переселенцах" от 19 февраля 1993 года N 4530-1. Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС России решения о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем. Подпись владельца свидетельства ___________________________________________ ------- ¦Фото ¦ ------- М.П. Руководитель территориального органа ФМС России ____________________________________ (подпись) Оборотная сторона --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Содержание записи ¦ Подпись ¦ +----------+------------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+------------------------------------------+--------------------
ОПИСАНИЕ БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ
Бланк свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем размером 145 x 210 мм изготавливается типографским способом и является защищенной полиграфической продукцией с уровнем защиты от подделки "B".
На лицевой стороне бланка свидетельства в левом верхнем углу предусматривается поле для проставления углового штампа территориального органа ФМС России, а посередине верхней части листа в 4 строки пишется: "Свидетельство о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем N ___".
Построчно указываются реквизиты: "Фамилия", "Имя", "Отчество", "Число, месяц, год рождения", "Гражданство".
Далее следует надпись "Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства" и предусматривается место для внесения соответствующих данных документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан).
Ниже следует строка "Свидетельство выдано на основании решения", далее предусматривается место для указания наименования соответствующего территориального органа ФМС России, принявшего решение о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем, и даты принятия решения, затем следует продолжение строки "о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем".
Ниже следует надпись "Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не достигших 18-летнего возраста (вносятся в свидетельство одного из родителей)".
Далее располагается таблица с заголовками граф: "N _______", "Фамилия, имя, отчество", "Дата рождения", "Степень родства" и 8 строк для внесения соответствующих сведений.
Далее следует текст "Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и несет обязанности, предусмотренные Законом Российской Федерации "О вынужденных переселенцах".
Далее следует текст "Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС России решения о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем".
Ниже следует строка "Подпись владельца свидетельства".
В нижнем левом углу листа бланка свидетельства предусматривается поле размером 30 x 40 мм для фотографии, изготовленной на белой матовой бумаге с правым уголком, а также место для гербовой печати.
В нижнем правом углу бланка свидетельства расположена надпись "Руководитель территориального органа ФМС России" и предусмотрена строка для его подписи.
На оборотной стороне бланка свидетельства приводится таблица, в которую вносятся записи о получении единовременного денежного пособия и иных выплат, направления на проезд и провоз багажа к месту временного поселения, направления на прохождение обязательного медицинского осмотра, направления на проживание в центре временного размещения вынужденных переселенцев.
Таблица включает в себя следующие графы: "Дата", "Содержание записи", "Подпись".
Источник - Приказ ФМС РФ от 26.05.2009 № 123
![, заглавная страница](documents/i/30842_.gif)
- Форма бланка разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства, прибывшему в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы, и направляемому коммерческой организацией, зарегистрированной на территории государства - члена Всемирной торговой организации, для осуществления деятельности в своем филиале, представительстве или дочерней организации на территории Российской Федерации
- Форма безотзывного полномочия на дерегистрацию и вывоз воздушного судна (рус./англ.)
- Форма акта первичной регистрации радиоактивных отходов
- Форма акта об обнаружении документов Управления Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Москве
- Отчет о поступлении доходов в бюджет Российской Федерации от деятельности Управления Федеральной регистрационной службы по Московской области за предоставление информации