Форма бланка свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем

Приложение N 1
к Приказу ФМС России
от __________ N ____

ФОРМА БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ

                                                            Лицевая сторона

--------------------
¦Угловой штамп     ¦
¦территориального  ¦
¦органа ФМС России ¦
--------------------

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА
ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ
N ________

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано на основании решения _________________________________
___________________________________________________________________________
от "__" ________________ ____ г. о регистрации ходатайства о признании лица
вынужденным переселенцем.
Сведения   о  прибывших  с  подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не
достигших   18-летнего   возраста   (вносятся  в  свидетельство  одного  из
родителей):

---------------------------------------------------------------------------
¦N¦   Фамилия, имя, отчество    ¦  Дата рождения  ¦    Степень родства    ¦
+-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦                             ¦                 ¦                       ¦
+-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦                             ¦                 ¦                       ¦
+-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦                             ¦                 ¦                       ¦
+-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦                             ¦                 ¦                       ¦
--+-----------------------------+-----------------+------------------------

Лицо(а),  указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и
несет   обязанности,   предусмотренные   Законом  Российской  Федерации  "О
вынужденных переселенцах" от 19 февраля 1993 года N 4530-1.
Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС
России  решения  о  регистрации  ходатайства  о  признании лица вынужденным
переселенцем.

Подпись владельца свидетельства ___________________________________________

-------
¦Фото ¦
-------
М.П.                           Руководитель территориального органа
ФМС России
____________________________________
(подпись)

Оборотная сторона

---------------------------------------------------------------------------
¦   Дата   ¦             Содержание записи            ¦      Подпись      ¦
+----------+------------------------------------------+-------------------+
¦          ¦                                          ¦                   ¦
+----------+------------------------------------------+-------------------+
¦          ¦                                          ¦                   ¦
+----------+------------------------------------------+-------------------+
¦          ¦                                          ¦                   ¦
+----------+------------------------------------------+-------------------+
¦          ¦                                          ¦                   ¦
+----------+------------------------------------------+-------------------+
¦          ¦                                          ¦                   ¦
-----------+------------------------------------------+--------------------

ОПИСАНИЕ БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ

Бланк свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем размером 145 x 210 мм изготавливается типографским способом и является защищенной полиграфической продукцией с уровнем защиты от подделки "B".

На лицевой стороне бланка свидетельства в левом верхнем углу предусматривается поле для проставления углового штампа территориального органа ФМС России, а посередине верхней части листа в 4 строки пишется: "Свидетельство о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем N ___".

Построчно указываются реквизиты: "Фамилия", "Имя", "Отчество", "Число, месяц, год рождения", "Гражданство".

Далее следует надпись "Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства" и предусматривается место для внесения соответствующих данных документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан).

Ниже следует строка "Свидетельство выдано на основании решения", далее предусматривается место для указания наименования соответствующего территориального органа ФМС России, принявшего решение о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем, и даты принятия решения, затем следует продолжение строки "о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем".

Ниже следует надпись "Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не достигших 18-летнего возраста (вносятся в свидетельство одного из родителей)".

Далее располагается таблица с заголовками граф: "N _______", "Фамилия, имя, отчество", "Дата рождения", "Степень родства" и 8 строк для внесения соответствующих сведений.

Далее следует текст "Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и несет обязанности, предусмотренные Законом Российской Федерации "О вынужденных переселенцах".

Далее следует текст "Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС России решения о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем".

Ниже следует строка "Подпись владельца свидетельства".

В нижнем левом углу листа бланка свидетельства предусматривается поле размером 30 x 40 мм для фотографии, изготовленной на белой матовой бумаге с правым уголком, а также место для гербовой печати.

В нижнем правом углу бланка свидетельства расположена надпись "Руководитель территориального органа ФМС России" и предусмотрена строка для его подписи.

На оборотной стороне бланка свидетельства приводится таблица, в которую вносятся записи о получении единовременного денежного пособия и иных выплат, направления на проезд и провоз багажа к месту временного поселения, направления на прохождение обязательного медицинского осмотра, направления на проживание в центре временного размещения вынужденных переселенцев.

Таблица включает в себя следующие графы: "Дата", "Содержание записи", "Подпись".

Источник - Приказ ФМС РФ от 26.05.2009 № 123