Форма бланка разрешения на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения

Приложение N 1 к Правилам ввоза на территорию Российской Федерации и вывоза за пределы территории Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения

ФОРМА БЛАНКА

                                Герб России

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАЗРЕШЕНИЕ N _________
на   ввоз  (вывоз)  биологических  материалов,  полученных  при  проведении
клинического  исследования  лекарственного препарата ______________________
для медицинского применения

Выдано ____________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя, осуществляющей ввоз (вывоз)
биологических материалов)
по заявлению от ___________________________ N _____________________________
(число, месяц, год)
на ввоз (вывоз) ___________________________________________________________
(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала)
__________________________________________________________________________,
(количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического
материала, вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого)
биологического материала)
полученного   при   проведении   клинического  исследования  лекарственного
препарата _____________________ для медицинского применения, проводимого на
основании  разрешения  Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации
от ___________________________________ N _____________________ по протоколу
(число, месяц, год)
клинического исследования _________________________________________________
(наименование протокола)
для ______________________________________________________________________.
(цель ввоза (вывоза) биологических материалов, наименование
государства, место нахождения и полное наименование организации,
в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз)
биологических материалов)
Разрешение выдано на срок до ______________________________________________
(число, месяц, год)

__________________         _____________________         __________________
(должность)                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

"__" _________________ 201_ г.                             М.П.

Источник - Постановление Правительства РФ от 03.09.2010 № 673 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)