Форма аналитического листка

Приложение 4 утв. Минмедпромом СССР Обязательное

ФОРМА АНАЛИТИЧЕСКОГО ЛИСТКА

                      ______________________________
(наименование предприятия)

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЛИСТОК N _______
входного контроля сырья, вспомогательных материалов,
промежуточных продуктов, комплектующих изделий

1. Наименование  сырья,   вспомогательных   материалов,   промежуточных
продуктов, комплектующих изделий, стандарт (ТУ)
___________________________________________________________________________
2. Поставщик __________________________________________________________
(наименование предприятия, организации)

3. Сопроводительная документация (наименование, номер) ________________
___________________________________________________________________________
4. Номер партии _______________________________________________________
5. Дата поступления ___________________________________________________
6. Масса (объем) партии _______________________________________________
7. Результаты внешнего осмотра ________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Дата отбора пробы, контроля ________________________________________
9. Результаты анализа:

---------------------------------------------------------------------------
N ¦Анализируемые показатели¦Показатели по стандарту¦Фактические показатели
п/п¦                        ¦         (ТУ)          ¦
---+------------------------+-----------------------+----------------------

10. Анализ выполнен ___________________________________________________
(дата, должность, фамилия, инициалы)
_______________
(подпись)

11. Заключение ОТК ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

Начальник ОТК                       _________        ______________
(личная          (расшифровка
подпись)            подписи)
"__" ___________ 19__ г.

Руководитель группы контроля        _________        ______________
(личная          (расшифровка
подпись)           подписи)
"__" ___________ 19__ г.

Источник - Руководящий нормативный документ Минмедпрома СССР от 01.04.1991 № РД 64-117-90