Форма акта-сертификата по результатам проведения технического освидетельствования объекта Гостехнадзора
Приложение N 7 к ст. ст. 61, 68 Руководства по обеспечению выполнения нормативно-технических документов Федерального горного и промышленного надзора России при разработке, производстве, эксплуатации, модернизации и реконструкции объектов, подконтрольных органам
государственного технического
надзора, в Вооруженных Силах
Российской Федерации (РТБ-95)
ФОРМА АКТА - СЕРТИФИКАТА 1 ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА
------------------------------------------------------------------ ¦ АКТ - СЕРТИФИКАТ ¦ ¦ ___________________________________¦ ¦ (начальнику органа гостехнадзора ВС¦ ¦ ___________________________________¦ ¦ (или командиру воинской части), ¦ ¦ ___________________________________¦ ¦ звание, фамилия и инициалы) ¦ ¦ ¦ ¦ Мною ________________________________________________________¦ ¦ (должность, фамилия лица, проводившего ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ техническое освидетельствование) ¦ ¦с участием _____________________________________________________¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы лица, ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ принимавшего участие в техническом освидетельствовании) ¦ ¦ ¦ ¦проведено техническое освидетельствование ______________________¦ ¦ (наименование,¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ индекс, зав. N объекта гостехнадзора, ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ воинская часть - владелец объекта) ¦ ¦ ¦ ¦ При этом установлено:¦ ------------------------------------------------------------------
1 Акт - сертификат хранится в делопроизводстве органа гостехнадзора ВС как документ строгой отчетности.
------------------------------------------------------------------ ¦----------------------------------------------------------------¦ ¦¦ N ¦ Изложение выявленных нарушений и статья нормативного ¦¦ ¦¦ п/п ¦ документа, требования которого нарушены ¦¦ ¦+------+-------------------------------------------------------+¦ ¦¦ 1 ¦ 2 ¦¦ ¦+------+-------------------------------------------------------+¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦-------+--------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ Предложения по повышению безопасной эксплуатации объекта¦ ¦гостехнадзора ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ Заключение ¦ ¦ а) __________________________________________________________¦ ¦ (наименование объекта гостехнадзора, ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ требованиям безопасности соответствует, не соответствует) ¦ ¦ ¦ ¦ б) _______________________________ допускается к эксплуатации¦ ¦ (наименование объекта гостехнадзора) ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ (параметры, характеристики работы) ¦ ¦ ¦ ¦ в) организация эксплуатации и аттестации обслуживающего¦ ¦персонала ______________________________________________________¦ ¦ (соответствует или не соответствует ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ нормативным документам гостехнадзора) ¦ ¦ ¦ ¦ г) очередной срок технического освидетельствования __________¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦Подпись лица, проводившего Подпись лица, ответственного¦ ¦техническое освидетельствование за исправное состояние и¦ ¦ безопасную эксплуатацию¦ ¦ объекта гостехнадзора¦ ¦_______________________________ _____________________________¦ ¦ (должность, фамилия, (должность, фамилия, ¦ ¦_______________________________ _____________________________¦ ¦ инициалы) инициалы) ¦ ------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.06.1995 № 214 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Форма акта проверки аэропорта (объекта) для выдачи сертификата соответствия (образец)
- Журнал регистрации уведомлений о решениях, принятых территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации по заявлениям граждан о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
- Журнал регистрации заявлений о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (его дубликата) и решений территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
- Журнал регистрации заявок на выдачу сертификата качества муки, макаронных и хлебобулочных изделий при ввозе (вывозе) на территорию Российской Федерации, а также при поставке (закладке) муки в государственный резерв
- Протокол заседания экзаменационной комиссии образовательной (или: научной) организации о допуске (или: об отказе в допуске) к сдаче сертификационного экзамена для получения сертификата специалиста медицинского (или: фармацевтического) работника
