Форма акта обследования здания (сооружения, помещения, объекта незавершенного строительства), подтверждающего прекращение существования указанного объекта недвижимости в связи с гибелью или уничтожением такого объекта недвижимости либо прекращение существования помещения в связи с гибелью или уничтожением здания или сооружения, в котором оно было расположено, гибелью или уничтожением части здания или сооружения, в пределах которой такое помещение было расположено

Приложение N 1 к Приказу Минэкономразвития России от 13.12.2010 N 627 (в ред. Приказа Минэкономразвития России от 25.10.2013 N 621)

ФОРМА АКТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

---------------------------------------------------------------------------
¦                            АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1. Акт  обследования  подготовлен  в  результате  выполнения  кадастровых¦
¦работ в целях  представления  в  орган  кадастрового  учета  заявления  о¦
¦снятии  с  государственного  кадастрового   учета   здания,   сооружения,¦
¦помещения, объекта незавершенного строительства  (нужное  указывается)  с¦
¦кадастровым N _______________________                                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦2. Сведения о заказчике кадастровых работ:                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦_________________________________________________________________________¦
¦    (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) физического лица,     ¦
¦  страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), полное   ¦
¦  наименование юридического лица, органа государственной власти, органа  ¦
¦   местного самоуправления, иностранного юридического лица с указанием   ¦
¦                  страны его регистрации (инкорпорации))                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения о кадастровом инженере и дате подготовки Акта обследования:  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии отчества)                            ¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦N квалификационного аттестата кадастрового инженера                      ¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Контактный телефон                                                       ¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес и  адрес  электронной  почты,  по  которым  осуществляется¦
¦связь с кадастровым инженером                                            ¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Сокращенное наименование  юридического  лица,  если  кадастровый  инженер¦
¦является   работником   юридического    лица,    адрес    местонахождения¦
¦юридического лица                                                        ¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата подготовки Акта обследования (число, месяц, год)                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦4. Перечень документов, использованных при подготовке  Акта  обследования¦
¦(наименование и реквизиты документа)                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заключение кадастрового инженера                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ Минэкономразвития РФ от 13.12.2010 № 627 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)