Форма акта-допуска на производство строительно-монтажных работ на территории действующего предприятия (организации), жилого микрорайона

Приложение 3 к Инструкции по организации и производству работ повышенной опасности. РД 34.03.234-97

ФОРМА АКТА-ДОПУСКА НА ПРОИЗВОДСТВО СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ПРЕДПРИЯТИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ), ЖИЛОГО МИКРОРАЙОНА

                            АКТ-ДОПУСК
для производства строительно-монтажных работ
на территории действующего предприятия (организации),
жилого микрорайона

Гор. ______________                            "__" ______ 19__ г.

__________________________________________________________________
(наименование предприятия (организации), микрорайона)
Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика
_________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
представитель     генерального   подрядчика,    ответственный   за
производство строительно-монтажных работ, ________________________
(Ф.И.О., должность)
и    представитель    организации,    эксплуатирующей     объекты,
расположенные вблизи производства строительно-монтажных работ, ___
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
составили настоящий акт о нижеследующем.
Заказчик  (предприятие)  предоставляет  участок  (территорию),
ограниченный координатами ________________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование осей, отметок и номер чертежей)
для производства на нем __________________________________________
(наименование работ)
под   руководством   технического   персонала   -   ответственного
представителя генерального подрядчика на следующий срок:
начало ______________________, окончание ________________________.
(дата)                               (дата)
До начала работ необходимо  выполнить  следующие  мероприятия,
обеспечивающие безопасность производства работ:

------------------------------------------------------------------
¦  Наименование мероприятия  ¦ Срок выполнения  ¦   Исполнитель  ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦                            ¦                  ¦                ¦
-----------------------------+------------------+-----------------

Представитель заказчика                  _________________________
(подпись)
Представитель организации,
эксплуатирующей объекты вблизи места
производства строительно-монтажных работ _________________________
(подпись)
Представитель генерального подрядчика
(подрядчика)                             _________________________
(подпись)

Примечание. При необходимости ведения  работ  после  истечения
срока действия настоящего акта-допуска необходимо составить  новый
акт-допуск.

Источник - Инструкция РАО "ЕЭС России" от 25.04.1996