Ежемесячный отчет о поступлении налоговых платежей и страховых взносов на ОМС в доходы бюджета ТФОМС. Форма № ЕСО-ТФОМС (месячная)

Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 29 декабря 2005 г. N 130

                       ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ ОТЧЕТ
о поступлении налоговых платежей и страховых взносов
на ОМС в доходы бюджета ТФОМС

за _________________ 200_ г.
(период)

-------------------
---------------------------------------------- ¦Форма N ЕСО-ТФОМС¦
¦Представляют                  ¦    Сроки    ¦ -------------------
¦                              ¦представления¦
+------------------------------+-------------+     Утверждена
¦Территориальные фонды обяза-  ¦ежемесячно до¦    Приказом ФОМС
¦тельного медицинского         ¦15 числа ме- ¦ от 29.12.2005 N 130
¦страхования:                  ¦сяца, следу- ¦
¦в электронном виде и почтой   ¦ющего за от- ¦
¦Федеральному фонду обязатель- ¦четным       ¦ -------------------
¦ного медицинского страхования ¦             ¦ ¦    месячная     ¦
-------------------------------+-------------- -------------------

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

в рублях
------------------------------------------------------------------
¦           Вид налога             ¦Код ¦Поступило в доход ТФОМС ¦
¦                                  ¦стр.+------------------------+
¦                                  ¦    ¦отчетный¦  нарастающим  ¦
¦                                  ¦    ¦ месяц  ¦итогом с начала¦
¦                                  ¦    ¦        ¦     года      ¦
+----------------------------------+----+--------+---------------+
¦                1                 ¦  2 ¦    3   ¦       4       ¦
+----------------------------------+----+--------+---------------+
¦Страховые взносы на обязательное  ¦ 01 ¦        ¦               ¦
¦медицинское страхование, зачисляе-¦    ¦        ¦               ¦
¦мые в территориальные фонды обяза-¦    ¦        ¦               ¦
¦тельного медицинского страхования ¦    ¦        ¦               ¦
+----------------------------------+----+--------+---------------+
¦Единый социальный налог, зачисляе-¦ 02 ¦        ¦               ¦
¦мый в территориальные фонды ОМС   ¦    ¦        ¦               ¦
+----------------------------------+----+--------+---------------+
¦Единый налог, взимаемый в связи с ¦ 03 ¦        ¦               ¦
¦применением упрощенной системы    ¦    ¦        ¦               ¦
¦налогообложения                   ¦    ¦        ¦               ¦
+----------------------------------+----+--------+---------------+
¦Единый налог на вмененный доход   ¦ 04 ¦        ¦               ¦
¦для отдельных видов деятельности  ¦    ¦        ¦               ¦
+----------------------------------+----+--------+---------------+
¦Единый сельскохозяйственный налог ¦ 05 ¦        ¦               ¦
+----------------------------------+----+--------+---------------+
¦Недоимка, пени и штрафы по взносам¦ 06 ¦        ¦               ¦
¦в территориальные фонды ОМС       ¦    ¦        ¦               ¦
+----------------------------------+----+--------+---------------+
¦Средства бюджетов субъектов Рос-  ¦ 07 ¦        ¦               ¦
¦сийской Федерации, передаваемые   ¦    ¦        ¦               ¦
¦бюджетам территориальных фондов   ¦    ¦        ¦               ¦
¦обязательного медицинского страхо-¦    ¦        ¦               ¦
¦вания на обязательное медицинское ¦    ¦        ¦               ¦
¦страхование неработающего населе- ¦    ¦        ¦               ¦
¦ния                               ¦    ¦        ¦               ¦
+----------------------------------+----+--------+---------------+
¦Недоимки и пени по страховым      ¦ 08 ¦        ¦               ¦
¦взносам на ОМС неработающего на-  ¦    ¦        ¦               ¦
¦селения                           ¦    ¦        ¦               ¦
+----------------------------------+----+--------+---------------+
¦Денежные взыскания (штрафы),      ¦ 09 ¦        ¦               ¦
¦налагаемые Пенсионным фондом      ¦    ¦        ¦               ¦
¦Российской Федерации и его        ¦    ¦        ¦               ¦
¦территориальными органами в       ¦    ¦        ¦               ¦
¦соответствии со статьями 48 - 51  ¦    ¦        ¦               ¦
¦Федерального закона "О страховых  ¦    ¦        ¦               ¦
¦взносах в Пенсионный фонд         ¦    ¦        ¦               ¦
¦Российской Федерации, Фонд        ¦    ¦        ¦               ¦
¦социального страхования Российской¦    ¦        ¦               ¦
¦Федерации, Федеральный фонд       ¦    ¦        ¦               ¦
¦обязательного медицинского        ¦    ¦        ¦               ¦
¦страхования и территориальные     ¦    ¦        ¦               ¦
¦фонды обязательного медицинского  ¦    ¦        ¦               ¦
¦страхования"                      ¦    ¦        ¦               ¦
-----------------------------------+----+--------+----------------

"__" __________ 200_ года                  Исполнительный директор
(дата составления)                      Главный бухгалтер

Исполнитель
телефон

Источник - Приказ ФФОМС от 29.12.2005 № 130 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)