Дополнительное соглашение к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 2 к Распоряжению МОФОМС от 26 июня 2006 г. N 52

              ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _________
К ДОГОВОРУ N ______________ ОТ "__" __________ 2006 Г.
--- ------------------------------------------
¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-- --+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Код  ¦Группа символов, не содержащая        ¦
¦     ¦внутренних пробелов                   ¦
------+---------------------------------------
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

г. (р-н) ___________________              "__" ___________ 200_ г.

Страховая медицинская организация ________________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
именуемая  в  дальнейшем  "Страховщик",  действующая  на основании
Устава и лицензии N _________________ от _______________, выданной
____________________________________________, в лице _____________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
действующее   на   основании   Устава   (Положения)  и  лицензии N
________________ от _________________________, выданной __________
_________________________________________________________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ______________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящее Дополнительное  соглашение о
нижеследующем:

I. Дополнить приложение N 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию "Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком за нарушение договорных обязательств к медицинским учреждениям, реализующим Программу ОМС на муниципальном уровне" разделом 8 "Дефекты назначенной и проведенной медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи" (прилагается).

Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с 1 июля 2006 года.

Приложение на 1 листе.

Юридические адреса сторон и банковские реквизиты

Учреждение:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ______________________________ КПП ___________________________
ОКПО _____________________________ ОКВЭД _________________________
Р/с ______________________________ в _____________________________
(наименование банка)
К/с ______________________________ БИК ___________________________

Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН _____________________________ КПП ____________________________
ОКПО ____________________________ ОКВЭД __________________________
Р/с _____________________________ в ______________________________
(наименование банка)
К/с _____________________________ БИК ____________________________

Подписи сторон

Учреждение                        Страховщик
_______________________________   ________________________________
(должность)                      (должность)
________________/______________   _______________/________________
(подпись)       (Ф.И.О.)         (подпись)        (Ф.И.О.)
"__" __________________ 2006 г.   "__" ___________________ 2006 г.

М.П.                              М.П.

Источник - Распоряжение МОФОМС от 26.06.2006 № 52