Дополнительное соглашение к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
Приложение 2 к Распоряжению МОФОМС от 26 июня 2006 г. N 52
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _________ К ДОГОВОРУ N ______________ ОТ "__" __________ 2006 Г. --- ------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-- --+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Код ¦Группа символов, не содержащая ¦ ¦ ¦внутренних пробелов ¦ ------+--------------------------------------- НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ г. (р-н) ___________________ "__" ___________ 200_ г. Страховая медицинская организация ________________________________ _________________________________________________________________, (полное наименование) именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании Устава и лицензии N _________________ от _______________, выданной ____________________________________________, в лице _____________ _________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________ _________________________________________________________________, (полное наименование) действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N ________________ от _________________________, выданной __________ _________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ______________________ _________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) с другой стороны, заключили настоящее Дополнительное соглашение о нижеследующем:
I. Дополнить приложение N 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию "Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком за нарушение договорных обязательств к медицинским учреждениям, реализующим Программу ОМС на муниципальном уровне" разделом 8 "Дефекты назначенной и проведенной медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи" (прилагается).
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с 1 июля 2006 года.
Приложение на 1 листе.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Учреждение: Наименование: ____________________________________________________ Юр. адрес: _______________________________________________________ ИНН ______________________________ КПП ___________________________ ОКПО _____________________________ ОКВЭД _________________________ Р/с ______________________________ в _____________________________ (наименование банка) К/с ______________________________ БИК ___________________________ Страховщик: Наименование: ____________________________________________________ Юр. адрес: _______________________________________________________ ИНН _____________________________ КПП ____________________________ ОКПО ____________________________ ОКВЭД __________________________ Р/с _____________________________ в ______________________________ (наименование банка) К/с _____________________________ БИК ____________________________ Подписи сторон Учреждение Страховщик _______________________________ ________________________________ (должность) (должность) ________________/______________ _______________/________________ (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) "__" __________________ 2006 г. "__" ___________________ 2006 г. М.П. М.П.
Источник - Распоряжение МОФОМС от 26.06.2006 № 52
![, заглавная страница](documents/i/70377_.gif)
- Дополнительное соглашение к договору подряда об изменении графика работ
- Дополнительное соглашение к договору найма (коммерческого) жилого помещения в рамках Московской программы "Молодой семье - доступное жилье"
- Дополнительное соглашение по выполнению в установленном порядке технической работы по подготовке и проведению торгов (конкурсов либо аукционов) на размещение городского заказа
- Дополнительное соглашение к договору об оказании услуг по размещению рекламной информации
- Дополнительное соглашение на предоставление скидки с тарифа (приложение к договору на организацию перевозок грузов и транспортно-экспедиционное обслуживание на железной дороге)