Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Форма № 311/у
Приложение N 5
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 сентября 2003 г. N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _____ Медицинская документация Наименование учреждения Форма N 311/у ____________________________ Утверждена Минздравом России Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2 4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ________________________________ 5. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________ 6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2 7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3 8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4 9. Место пребывания отказного ребенка _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Место рождения: республика, край, область _____________________________ _______________________________ город, село _______________________________ 11. Регистрация: республика, край, область ________________________________ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________ 12. Место фактического проживания: республика, край, область ______________ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________ 13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (число, месяц, год) ___________ 14. Клинический диагноз (полный) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции: 15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ________ 15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга __________ ___________________, дата (число, месяц, год) _____________________________ тест-система ______________________________________________________________ 15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2 15.3.1. Качественный метод: результат ________ дата (число, месяц, год) ___ 15.3.2. Количественный метод (вирусная нагрузка): результат _______________ дата (число, месяц, год) _____________ число копий РНК ВИЧ ________________ 16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) ____________ ___________________________________________________________________________ 17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций: название, дата (число, месяц, год) __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество _____ мм, % содержание ___ 19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения/отмены, доза) ___________________________________________________________________________ Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________ Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________
Источник - Приказ Минздрава России от 16.09.2003 № 442
Похожие документы
- Донесение о невозможности вручения государственной награды награжденному в связи с его убытием к новому месту военной службы (работы) или его увольнением с военной службы (работы)
- Донесение о начале выполнения мероприятий по гражданской обороне. Форма № У/1/ГО
- Донесение о начале выполнения мероприятий по гражданской обороне первой очереди. Форма № ПМ 1/1
- Донесение о начале выполнения мероприятий по гражданской обороне второй очереди. Форма № ПМ 2/1
- Донесение о начале выполнения мероприятий по гражданской обороне третьей очереди. Форма № ПМ 3/1