Декларация о соответствии игрового оборудования требованиям, предъявляемым к игровому автомату

Приложение N 2 к Правилам представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований законодательства о государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр

                                               Экз. N ___

ДЕКЛАРАЦИЯ
о соответствии игрового оборудования требованиям,
предъявляемым к игровому автомату

1. Заявитель _____________________________________________________
(наименование организатора азартных игр)
__________________________________________________________________
(ОГРН, ИНН, место нахождения)
в лице ___________________________________________________________
(должность, ф.и.о. руководителя или уполномоченного лица)
заявляет    под   свою   исключительную   ответственность,  что  в
игровом автомате
__________________________________________________________________
(наименование, изготовитель, заводской номер)
установлены    игровые    программы    с    технически  заложенным
процентом выигрыша не ниже 90 процентов.
2. Фактическое значение технически заложенного процента выигрыша в
игровых программах составляет
__________________________________________________________________
(наименование и номер игровой программы, значение процента)
_________________________________________________________________.
3.    Декларация    заполнена    на    основании    функциональных
возможностей   игрового  оборудования,  заявленных  изготовителем,
результатов  экспертизы  игровых  программ  с  целью  установления
отсутствия  в  них  недекларированных возможностей, подтвержденных
сертификатами ____________________________________________________
(наименование системы сертификации,
_________________________________________________________________,
номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер
копии сертификата)
и  результатов   визуального   контроля   технически   заложенного
процента  выигрыша,  выведенного на экран игрового автомата в меню
настройки,  в  соответствии с технической документацией на игровой
автомат.
4. Декларация составлена на ___________ страницах.
5. Дата заполнения декларации ____________________________________
(число, месяц, год)

_________________________ М.П. ______________ ____________________
(должность)                 (подпись)          (ф.и.о.)

Источник - Постановление Правительства РФ от 23.08.2007 № 540 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)