Дефектная ведомость к актам результатов целевой экспертной проверки проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

Утверждена Распоряжением МОФОМС от 12 июля 2006 г. N 57

ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ К АКТАМ N ________ РЕЗУЛЬТАТОВ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ПРОВЕРКИ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ЗА ПЕРИОД С "__" ________ 2006 Г. ПО "__" _____ 2006 Г.

Наименование ЛПУ __________________________________________

----------------------------------------------------------------
¦N    ¦Ф.И.О.¦Код     ¦Количество    ¦Тариф одного ¦Исключено  ¦
¦п/п  ¦      ¦ошибки  ¦случаев снятия¦случая       ¦из оплаты  ¦
¦     ¦      ¦        ¦с оплаты      ¦(в рублях)   ¦(в рублях) ¦
+-----+------+--------+--------------+-------------+-----------+
¦     ¦      ¦        ¦              ¦             ¦           ¦
+-----+------+--------+--------------+-------------+-----------+
¦     ¦      ¦        ¦              ¦             ¦           ¦
+-----+------+--------+--------------+-------------+-----------+
¦     ¦      ¦        ¦              ¦             ¦           ¦
+-----+------+--------+--------------+-------------+-----------+
¦Итого¦      ¦        ¦              ¦             ¦           ¦
------+------+--------+--------------+-------------+------------

Итого сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, ________ руб.

Подпись представителя МОФОМС _______________

Источник - Распоряжение МОФОМС от 12.07.2006 № 57