Данные о техническом состоянии каждого игрового автомата и игровых программах (приложение к заключению по результатам проверки технического состояния игрового оборудования, установленного в игорном заведении)
Приложение к Заключению по результатам проверки
--------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Объект ¦ Характеристики объекта ¦ Результат ¦Примечания¦ ¦пп. ¦технической¦ технической экспертизы ¦ экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+ ¦1. ¦Игровой ¦Наименование ¦(наименование) ¦ ¦ ¦ ¦аппарат +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Изготовитель ¦(изготовитель) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Заводской номер ¦(заводской номер)¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Внесен в декларации ¦да/нет ¦ ¦ +----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+ ¦1.1.¦Игровая ¦Наименование ¦(наименование) ¦ ¦ ¦ ¦программа +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Версия ¦(версия) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Внесена в декларацию ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Наличие сертификата, ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающего отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦НДВ по изменению технически¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заложенного среднего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента денежного выигрыша¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Наименование системы ¦(наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификации ¦системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификации) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Система добровольной ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификации, выдавшая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификат, внесена в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Единый реестр зарегистриро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванных систем добровольной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Номер и дата выдачи ¦(номер и дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификата ¦выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификата) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Сведения о сертификате ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеются в реестре выданных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификатов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Бланк сертификата имеет ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отличительные защитные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Наличие копии сертификата ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Копия сертификата имеет ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦идентификационную марку, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проверенную детектором ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подлинности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Идентификационный номер ¦(идентификацион- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦копии сертификата ¦ный номер копии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификата) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦На игровом аппарате имеется¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦идентификационная марка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующая копии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппарата, проверенная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детектором подлинности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Дополнительная идентифика- ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ционная информация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждает соответствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦копии сертификата инсталли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рованной игровой программе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Технически заложенный ¦(значение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процент денежного выигрыша ¦ ¦ ¦ +----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+ ¦1.n.¦Игровая ¦Наименование ¦(наименование) ¦ ¦ ¦ ¦программа +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Версия ¦(версия) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Внесена в декларацию ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Наличие сертификата, ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающего отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦НДВ по изменению технически¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заложенного среднего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента денежного выигрыша¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Наименование системы ¦(наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификации ¦системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификации) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Система добровольной ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификации, выдавшая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификат, внесена в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Единый реестр зарегистриро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванных систем добровольной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Номер и дата выдачи ¦(номер и дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификата ¦выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификата) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Сведения о сертификате ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеются в реестре выданных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификатов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Бланк сертификата имеет ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отличительные защитные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Наличие копии сертификата ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Копия сертификата имеет ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦идентификационную марку, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проверенную детектором ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подлинности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Идентификационный номер ¦(идентификацион- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦копии сертификата ¦ный номер копии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификата) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦На игровом аппарате имеется¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦идентификационная марка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующая копии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппарата, проверенная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детектором подлинности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Дополнительная ¦да/нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦идентификационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦информация подтверждает ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствие копии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификата инсталлирован- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной игровой программе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+ ¦ ¦ ¦Технически заложенный % ¦(значение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦денежного выигрыша ¦ ¦ ¦ +----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+ ¦2. ¦Игровой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппарат ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+ ¦2.1.¦Игровая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программа ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-----------+---------------------------+-----------------+-----------
Примечание: ИА - игровой автомат; ИП - игровая программа; НДВ - недекларированные возможности; СЗЗ - специальный защитный знак.
Члены проверяющей группы: ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Источник - Письмо ФНС России от 27.11.2008 № ШС-6-2/861@
Похожие документы
- Перечень претендентов на назначение стипендий Правительства Российской Федерации из числа студентов образовательных учреждений высшего профессионального образования и аспирантов образовательных учреждений высшего профессионального образования, образовательных учреждений дополнительного профессионального образования и научных организаций, обучающихся по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития экономики России
- Перечень претендентов на назначение стипендий Правительства Российской Федерации из числа лиц, обучающихся в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам начального профессионального образования и среднего профессионального образования, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития экономики России
- Перечень претендентов на назначение стипендии Правительства Российской Федерации для аспирантов образовательных учреждений высшего профессионального образования, дополнительного профессионального образования и научных организаций, обучающихся по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам послевузовского профессионального образования, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития экономики России (образец заполнения)
- Перечень претендентов на назначение стипендии Правительства Российской Федерации для аспирантов образовательных учреждений высшего профессионального образования, дополнительного профессионального образования и научных организаций, обучающихся по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам послевузовского профессионального образования, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития экономики России
- Перечень претендентов на назначение стипендии Президента Российской Федерации для аспирантов очной формы обучения образовательных учреждений высшего профессионального и дополнительного профессионального образования и научных организаций, обучающихся по направлениям подготовки (специальностям), соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития российской экономики, по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам послевузовского профессионального образования (образец заполнения)
